Die Rolle der Pflegedokumentation

Expertenstandard 1/3: Einleitung (2024) Einführung in den Expertenstandard Die Rolle der Pflegedokumentation
Dokumentation

  • Die Dokumentation von Pflegemaßnahmen und Beratungsinhalten wird in jedem einzelnen Expertenstandard aufgeführt. Für jede Pflegeeinrichtung ist es deshalb unerlässlich, zu überprüfen, welche Elemente der Pflegedokumentation und Pflegeplanung an die Anforderungen der Expertenstandards angepasst werden müssen.

Wichtige Elemente der Dokumentation

  • Pflegeanamnese

  • Risikoassessment

  • Pflegeplanung und Evaluation

  • Einrichtungsinterne Pflegestandards

  • Spezielle Formulare, z. B. Bewegungsförderungspläne und – protokolle, Flüssigkeits- oder Ernährungsprotokolle

  • Leistungsnachweise

  • Pflegebericht, z. B. Beratung, Verweigerung, begründete Abweichung

Außerdem

  • Ein sicherer Umgang aller Mitarbeiter mit der Pflegedokumentation und der Pflegeplanung sowie genaue Vorgaben von Seiten der Einrichtungsleitung sind deshalb für die Umsetzung der Expertenstandards dringend notwendig.

Praxistipp

Hilfreich bei der Berücksichtigung der Anforderungen an die Pflegedokumentation sind:

  • gezielte Fortbildungen der Mitarbeiter

  • eindeutige Anweisungen im Qualitätsmanagement-Handbuch 

  • die Bereitstellung einer »Musterkurve« bzw. einer Testperson in der EDV.

Eine Kontrolle der Dokumentation bzw. im Idealfall eine statistische Auswertung der Inhalte durch die Einrichtungsleitung oder den Qualitätsmanagement-Beauftragten trägt dazu bei, Defizite frühzeitig zu erkennen und entsprechende Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten.

Weitere Informationen

  • Im Rahmen der Entbürokratisierung der Pflegedokumentation wurde eine neue Form der Dokumentation entwickelt. Ausführliche Informationen, Formulare und eine Erläuterung des Strukturmodells findet man auf der Homepage des Pflege- und Patientenbeauftragten der Bundesregierung:

  • https://www. patientenbeauftragter.de/

      • –> Dort ist auch erklärt, wie die Anforderungen der Expertenstandards in der integrierten strukturierten Informationssammlung SIS berücksichtigt werden können.

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