Anforderungen & Mindestbestandteile einer ambulanten Pflegedokumentation

Prüffrage

Erläuterung

Vom Pflegedienst vorgelegte Unterlagen?

(Pflegedokumentationssystem)

Der MDK prüft lediglich, ob der Pflegedienst generell eine Pflegedokumentation anwendet.

Gibt es wirksame Regelungen innerhalb des Pflegedienstes, die die Einhaltung des Datenschutzes sicherstellt?

Ist die Pflege im SInne der Bezugspflege organisiert?

Das Prüfkriterium ist dann erfüllt, wenn die Kundenakten – und dazu gehört auch die Pflegedokumentation – vor dem Zugriff unbefugter Personen geschützt sind (z.B. durch Passwörter). Außerdem sind die Mitarbeiter des Pflegedienstes schriftlich zur Verschwiegenheit verpflichtet.

Um dies festzustellen, gleicht der MDK die Touren- und Einsatzplanung mit der Pflegedokumentation ab, um die Kontinuität der pflegerischen Versorgung 

Liegt in geeignetes schriftliches

Pflegekonzept vor?

Der MDK prüft, ob sich das Pflegekonzept nicht nur in der praktischen Pflegeumsetzung widerspiegelt, sondern auch in der Pflegedokumentation.

Werden die für die ambulante

Pflege relevanten Aussagen der

Expertenstandards des DNOP im

Rahmen des Qualitätsmanagements berücksichtigt oder sind konkrete Maßnahmen in dieser Hinsicht geplant?

(Dekubitusprophylaxe

Schmerzmanagement

Sturzprophylaxe

Kontinenzförderung

Chronische Wunden)

Der MDK prüft, ob die genannten Expertenstandards in der pflegerischen Praxis umgesetzt werden. Dazu gehören auch

Erfordernisse an die Pflegedokumentation

Liegt im Pflegedienst eine aktuelle

Liste der in der Pflege eingesetzten

Mitarbeiter mit Qualifikationen und

ausgewiesenen Handzeichen vor?

• Aktuell (alle Mitarbeiter, die län-

ger als eine Woche beschäftigt

sind)

• Nennung der Qualifikation

Vor- und Zuname

Handzeichen übereinstimmend

Sowohl bei handschriftlicher als auch bei EDV-gestützter Pflegedokumentation ist eine Handzeichenliste erforderlich. Bei der Erstellung der Handzeichenliste ist darauf zu achten, dass

jedes Handzeichen eindeutig einem Mitarbeiter zugeordnet werden kann.

Gibt es einen Fortbildungsplan, der

sicherstellt, dass alle in der Pflege

tätigen Mitarbeiter in die Fortbildungen einbezogen werden?

Dazu gehören auch tätigkeitsbezogene Fortbildungen zum Pflegeprozess und der Pflegedokumentation.

Liegt ein einheitliches Pflegedokumentationssystem vor?

Die Frage wird vom MDK mit „ja” beantwortet, wenn die vom ambulanten Pflegedienst zur Verfügung gestellten Elemente des Pflegedokumentationssystems mit den bei den

Pflegebedürftigen eingesehenen Dokumentationsunterlagen übereinstimmen.

Können alle relevanten Informatio-

nen mit dem angewandten Pflege-

dokumentationssystem erfasst wer-

den?

(Stammdaten

Pflegeanamnese/Informations-

samm-lung

Biografie

Bedürfnisse, Probleme und

Fähigkeiten, Ziele und geplante

Maßnahmen sowie die Evalua-

ton der Ergebnisse

Verordnete medizinische

Behandlungspflege

Gabe verordneter Medikamente

Durchführungsnachweis)

Der MDK prüft, ob die Pflegeeinrichtung in Pflegedokumentationssystem vorhält, mit dem alle relevanten Informationen dokumentiert werden können. In den Qualitätsprüfungs-Richtlinien ist hierzu geschrieben:

„Ein Pflegedokumentationssystem soll die übersichtliche und jederzeit nachvollziehbare Dokumentation der Stammdaten sowie des Pflegeprozesses in all seinen Schritten ermöglichen.

Pflegedokumentationssysteme werden in der Regel unterteilt in die Elemente Stammblatt, Pflegeanamnese, Pflegeplanung, Pflegedurchführungsnachweis (bzw. Leistungsnachweis) sowie Pflegebericht.“

Pflegebericht

Bewegungs- bzw. Lagerungsplan

Trink-/Bilanzierungsplan

Ernährungsplan

• Überleitungsbogen

Wunddokumentation

Dekubitusrisiko/Dekubitusrisiko-

skala

• Fixierung

Gewichtsverlauf

Miktionsprotokoll

Sturzrisiko

sonstiges

Ist bei einer computergestützten

Pflegedokumentation durch die

Vergabe von Zugriffsrechten eine

eindeutige Zuordnung von Einga-

ben in den PC zu Mitarbeitern

möglich?

Zugriffsrechte für alle in der Pflege

tätigen Mitarbeiter eindeutig geregelt

Eintragungen sind Mitarbeitern

zugeordnet

Nachträgliche Eintragungen/Ande-

rungen werden als solche gekenn-

zeichnet

Jeder Mitarbeiter, der Eintragungen in der EDV-gestützten Dokumentation vornimmt, muss über ein Passwort den Zugriff auf die Dokumentation erhalten. Jede Eintragung muss einem Mitarbeiter eindeutig zuzuordnen sein.

Ist behandlungspflegerischem

Bedarf eine aktive Kommunikation

mit dem Art nachvollziehbar?

Der Nachweis über die aktive Kommunikation erfolgt über Einträge in der Pflegedokumentation (.B. im Pflegebericht) Grundsätzlich müssen dem Art mitgeteilt werden (mit entsprechender Dokumentation): 

– Relevant Normabweichungen

– Notfallsituationen

Andere unmittelbar mit der verordneten Leistung zeitlich und inhaltlich zusammenhängende relevant Gesundheitszustandsveränderungen, die Auswirkungen auf Umfang, Inhalt, Dauer oder Art der ärztlich verordneten Leistungen haben.

Wird mit dem Absaugen von Versicherten sachgerecht umgegangen?

In der Pflegedokumentation (z.B. im Pflegebericht) ist die Beschaffenheit des abgesaugten Sekrets zu dokumentieren:

– Menge

– Aussehen

– Häufigkeit

– Blutbeimengungen

Der MDK empfiehlt, abhängig von der Häufigkeit des Absaugens, ggf. ein gesondertes Absaugprotokoll zu führen.

Wird mit der Beatmung bei beatmungspflichtigen Erkrankungen

sachgerecht umgegangen?

Dabei müssen im Rahmen der Pflegedokumentation folgende Aspekte berücksichtigt sein:

• Beatmungsform (kontrolliert oder assistiert) und Beatmungsparameter sind zu dokumentieren.

• Vitalparameter und Schwellenwerte, bei denen weitere pflegerische ozw. behandlungsrelevante Interventionen erfolgen müssen, müssen dokumentiert sein.

• Erforderliche Hilfsmittel zur Durchführung einer maschinellen Beatmung müssen dokumentiert sein.

• Wechsel- und Reinigungsintervalle der erforderlichen Hilfsmittel sind zu dokumentieren.

• Die Durchführung der verordneten Maßnahmen ist nachvollziehbar dargestellt.

• Der Informationsaustausch mit dem behandelnden Art ist in der Pflegedokumentation nachvollziehbar.

• Kontaktadressen von externen Supportunternehmen (Homecare-Unternehmen) sind in der Pflegedokumentation aufgeführt.

Wird mit Blasenspülungen sachgerecht umgegangen?

Hierbei ist in der Pflegedokumentation zu berücksichtigen, das die durchgeführten Maßnahmen der Verordnung des Arztes entsprechen und eine gezielte Informationssammlung nachzuvollziehen ist.

Wird die Blutdruckmessung entsprechend der ärztlichen Verordnung durchgeführt, ausgewertet und werden hieraus die erforderlichen Konsequenzen gezogen?

Die Blutdruckmessung muss dokumentiert werden. ggf. (bei Abweichungen) muss die Informationsweitergabe an den behandelnden Arzt ebenso nachvollziehbar sein (z.B. Eintragung im Pflegebericht).

Wird die Blutzuckermessung entsprechend der ärztlichen Verordnung durchgeführt, ausgewertet und werden hieraus die erforderlichen Konsequenzen gezogen?

Die Blutzuckermessung muss dokumentiert werden. Gf. (bei Abweichungen) muss die Informationsweitergabe an den behandelnden Arzt ebenso nachvollziehbar sein (z.B. Eintragung im Pflegebericht).

Wird mit der Versorgung und Über-

prüfung von Drainagen sachgerecht umgegangen?

Dabei ist zu dokumentieren, um welche Drainage es sich handelt und wann diese gelegt wurde. Außerdem muss nachvollziehbar sein, wann das geschlossene Wunddrainagesystem

gewechselt wurde.

Entspricht die Medikamentengabe

der ärztlichen Verordnung?

In der Pflegedokumentation muss die Medikamentengabe entsprechend de ärztlichen Verordnung nachvollziehbar sein. Eine fachgerechte und vollständige Dokumentation ist gegeben, wenn sie folgende Aspekte enthält:

– Applikationsform

– Vollständiger Medikamentenname

– Dosierung und Häufigkeit

– Tageszeitliche Zuordnung der Gabe

Handelt es sich um eine Bedarfsmedikation, muss in der Pflegedokumentation festgehalten sein, wann welches Medikament in welcher Dosierung verabreicht worden ist.