Das Berichtblatt

Strukturierte Informationssammlung (2023) Das Strukturmodell der SIS Das Berichtblatt

Lernziele: Nach dieser Lektion...

… weißt du was auf ein Berichtsblatt gehört und welche Funktion es erfüllt.

… kennst du die Vorraussetzungen für den Verzicht auf Einzelleistungsnachweise. 

Inhaltsverzeichnis dieser Lektion

1. Einführung

 

2. Voraussetzung für den Verzicht auf Einzelleistungsnachweise 

Einführung

  • Um die Ausrichtung des Maßnahmenplanes an den individuellen Wünschen der pflegebedürftigen Person zu unterstreichen, empfiehlt es sich, dies in Form einer Grundbotschaft dem Maßnahmenplan voranzustellen. Inhalte und Intention der Grundbotschaft:


      • Knappe Zusammenfassung wesentlicher Aussagen zur Selbstbestimmung und zu besonderen Eigenschaften der pflegebedürftigen Person

      • Mögliche Inhalte beziehen sich auf die Persönlichkeit, Antreiber, spezielle Bedürfnisse, ggf. auch auf besondere Verhaltensweisen oder psychische Problemlagen sowie Vorlieben oder Rituale

      • Das Voranstellen einer Grundbotschaft stellt zusätzlich sicher, dass diese Botschaften im Kontakt mit der pflegebedürftigen Person, allen an der Pflege und Betreuung Beteiligten bekannt sind und entsprechende Beachtung finden.

Wozu ein Berichtblatt?

  • Das Berichteblatt ist das zentrale Element zur Steuerung des Pflegeprozesses im Strukturmodell. Eintragungen in dem Berichteblatt erfolgen deshalb mit dem Fokus auf: 

      • Abweichungen von den geplanten wiederkehrenden Abläufen körperbezogener Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen oder anderer festgelegter „Rituale“

      • Gezielte und zeitlich befristete Beobachtungen zur Gefahrenabwehr oder zur Abklärung unklarer Situationen auf der Grundlage der Erkenntnisse aus…

          • der SIS

          • Eintragungen im Berichteblatt

      • Dokumentation von tagesaktuellen Ereignissen und ggf. entsprechenden pflegefachlichen Reaktionen

      • Bündelung der Erfassung relevanter Informationen von allen an der Versorgung Beteiligten (auch Angehörigen/Betreuern etc.) an einer Stelle („Informationsplattform“)

      • Ziel: Veränderungen im Zustand der pflegebedürftigen Person (positive wie negative) werden zeitnah erkannt

Einzelleistungsnachweise in der Pflegedokumentation sind weiterhin erforderlich im…

Ambulanten Bereich

  • für die immer wiederkehrenden Maßnahmen der pflegerischen Versorgung, Betreuung und

    hauswirtschaftlichen Versorgung (Abrechnungsgrundlage!)

  • für verordnete Maßnahmen der Behandlungspflege

  • für Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko

  • ggf. bei individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements

  • für Leistungen nach § 45b SGB XI (Entlastungsbetrag)

Stationären/teilstationären Bereich

  • für angeordnete Maßnahmen der Behandlungspflege

  • für Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko

  • ggf. bei individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements

Voraussetzung für den Verzicht auf Einzelleistungsnachweise

... (in Grundpflege/Betreuung) in der stationären Pflege

Hinterlegung von schriftlichen Verfahrensanleitungen, in denen das übliche Vorgehen der
regelmäßig wiederkehrenden Maßnahmen kurz beschrieben ist.

  • Qualifikationsvoraussetzungen für die Durchführung dieser Leistungen ist in Stellen- und

    Funktionsbeschreibungen zu regeln

  • Die Verfahrensanweisungen sind allen Mitarbeiter/innen nachweislich bekannt, z. B. durch:

  • Berücksichtigung im Einarbeitungskonzept

  • Schriftlichen Nachweis, dass VA gelesen und zur Kenntnis genommen wurde

  • Übersichtliches Dokumentationssystem

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