×

× Zurück zum Kurs

Zu den Favoriten hinzufügen

Teile diesen kapitel

Einschätzung des Dekubitusrisikos

Wundmanager für Pflegefachkräfte Dekubitusprophylaxe in der Pflege Einschätzung des Dekubitusrisikos

Die Pflegefachkraft schätzt unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags systematisch das Dekubitusrisiko aller Patient:innen/Bewohner:innen ein.

Diese Einschätzung beinhaltet ein initiales Screening sowie eine differenzierte Beurteilung/Risikoeinschätzung des Dekubitusrisikos, wenn eine Gefährdung im Screening nicht ausgeschlossen werden kann.

Die Pflegefachkraft wiederholt die Einschätzung

in individuell festzullegenden Abständen
sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität oder externer Einflussfaktoren, z.B. Gipsverband, Sonde oder Tubus, die zu einer erhöhten und/oder verlängerten Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften führen können.

ambulante Pflege

initiales Screening (immer)
differenzierte Risikoeinschätzung

(teil)stationäre Pflege

differenzierte Risikoeinschätzung

mittels klinischer Einschätzung (auf der Grundlage der pflegerischen Beobachtung bzw. Informationssammlung anhand der identifizierten Risikofaktoren, unter Berücksichtigung des gesamten Gesundhietszustandes)
ist kürzer als differenzierte Beurteilung
schließt mindestens eine erste Bewertung der aktuellen bzw. bevorstehenden Druck- und Scherkrafteinwrkung sowie des Hautzustands ein.

Für diese Einschätzung sollen Informationen genutzt werden, die bereits verfügbar sind bzw. unkomplizierter erhoben werden können, z.B.

Einschränkungen der Mobilität
vorliegender Dekubitus
abgeheilter Dekubitus
Hautzustand (noch keine vollständige Inspektion)

Die differenzierte Beuteilung/Risikoeinschätzung

auf der Grundlage des Screenings und tiefergehende Informationen zu:

Status der Mobilität
individuelle körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen und Ressourcen
Faktoren der sozialen und materiellen Umgebung, z.B. Angehörige, Hilfsmittel, räumliche Barrieren
therapeutische Einflussfaktoren (z.B. die Mobilität beeinträchtigende Medikation)

wenn ein Körper auf einer Matratzen liegt, werden sowohl der Körper als auch die Matratze elastisch verformt
Annäherung beider Körper im Zentrum der Berührungsebene am höchsten (maximaler Druck)

Luftgefüllter Thorax geringeres Risiko als Beckenregion, auf den Fersen lastet nicht nur der Fuß, sondern auch der Unterschenkel!

Luftgefüllter Thorax geringeres Risiko als Beckenregion, auf den Fersen lastet nicht nur der Fuß, sondern auch der Unterschenkel!

Typische Entstehungsorte von Druckgeschwüren:

Bei Rückenlage: Hinterkopf, Schulterblatt, Ellbogen, Steißbein, Ferse

Bei Seitenlage: Ohr, Schulter, Hüfte, Knie, Knöchel, Zehen

Im Sitzen: Hinterkopf, Schulterblatt, Steißbein, Sitzbein, Ferse. Hierbei werden 75 % des Gewichtes auf 8 % Körperfläche verteilt!

Im Rollstuhl: Schulterblatt, Steißbein, Hüfte, Sitzbein, Fersenbereich

übergewichtiger Mann (150 kg)
- Druck wird gleichmäßiger verteilt
untergewichtige Frau (45 kg)
- Dekubitusgefährderung größer als beim Mann, weil besonders hohe Druckspitzen (Skelett grenzt direkt am Unterhautfettgewebe

Ziel
- Erkennen der Beurteilen bestehender Läsionen
- dient der Überprüfung eingeleiteter prophylaktischer Maßnahmen

Hautinspektion der gesamten Körperoberfläche, vorrangig betroffener Stellen (Prädilektionsstellen)

Prädilektionsstellen: Areale über Knochenvorsprünge bzw. mit dünner Unterhautschicht, z.B. Ferse, Knöchel, Kreuz- und Steißbeinregion sowie die Trochanter-Region

auch Körperstellen, die mit medizinischer Hilfsmitteln, z.B. Schienen, Sonden, versehen werden

Abgrenzung zu anderen lokaler Hautschäden, z.B. infolge von Inkontinenz

bei der wiederholten Einschätzung

bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes

bei jedem Positionswechsel

• Schmerzen treten unabhängig von der Dekubituskategorie und der Dekubituslokalisation auf, in Ruhe, bei therapeutischen Interventionen und bei der Wundbehandlung (Verbandwechsel)

• durchschnittliche Schmerzintensität gemessen mit NRS 5,8

• Schmerzen haben Auswirkungen auf Bewegungsmuster

• oft niedergeschlagene Stimmung, Depressionen, Angst und Frustration

• Verlust der Unabhängigkeit

• mangelndes Wissen zur Verhinderung von Druckgeschwüren

• Betroffene leiden an Einschränkungen der Mobilität, wenn sie in unangenehmen Positionen liegen müssen oder durch Wechseldruckmatratzen und druckreduzierende Kissen beim Sitzen eingeschränkt sind oder sich unsicher fühlen

• zusätzlich ist es belastend, wenn Betroffene für Lagerungen geweckt werden oder unattraktive Blickrichtungen über einen längeren Zeitraum aushalten müssen

• Mangel an Privatheit in der Versorgung

• Kontrollverlust über eigene Aktivitäten

Reizung der Haut durch Feuchtigkeit, z.B. bei Urin- und Stuhlinkontinenz, durch Wundsekrete und Schweiß und damit

→ Erhöhung des Dekubitusrisikos

Dekubitus und Inkontinenz:

Verursachen einer Entzündung der Haut durch infektiösen Urin (z.B. ehemals keimfreie Blase kann durch einen Dauerkatheter infiziert werden)

↓

Belastung der Haut mit Keimen

↓

negative Auswirkung auf bestehende Dekubital-Ulcera

↓

nach Legen eines Dauerkatheters Zunahme der Immobilität und Abbau der Muskulatur

Zu den Favoriten hinzufügen

vorherige Lektion

Zurück zur Kapitel

Nächste Lektion