Pflegedokumentation & Informationssammlung

Wundmanager für Pflegefachkräfte Grundlagen der Führung der Pflegedokumentation Pflegedokumentation & Informationssammlung

Das Dokumentationssystem…

orientiert sich am Handlungsmodell des Pflegeprozesses.
vermeidet Mehrfachdokumentationen.
ermöglicht eine übersichtliche Verlaufsdarstellung der Pflege.

• Gewährung der Sicherheit

• Leistungstransparenz

• interdisziplinäre Information und
Kommunikation

• Qualitätssicherung

• Planungshilfe

• Arbeitsgrundlage

• Leistungsnachweis externer Einrichtungen

für die eigene Sicherheit zum Beweis geleisteter Arbeit aus haftungsrechtlicher Sicht
für den Pflegebedürftigen/Angehörigen/ Bevollmächtigten/
Betreuer
für Kollegen (z.B. als Arbeitsanweisung)
für die Einrichtung als Leistungsnachweis
für den betriebswirtschaftlichen Erfolg, für die korrekte Einstufung
für den MDK zur Qualitätssicherung nach § 112 SGB XI und MDK–Anleitung
für den Informationsaustausch mit Ärzten, Therapeuten, Krankenhäusern, etc.
für Kostenträger wie Krankenkassen, Pflegekassen, Sozialämter, etc.

„Nachweis der professionellen, systematischen, aktualisierten und auf den Pflegebedürftigen bezogenen individuellen Pflege

Sicherung der Kontinuität und Organisation der Pflege durch übersichtliche, konkrete und vollständige Verlaufsdarstellung

Praktikabilität und Reduzierung von überflüssigem Schreibaufwand

Einsatz als intra- und interprofessionelles Kommunikationsmittel auch im Schnittstellenmanagement

Bereitstellung von Informationen für das interne Qualitätsmanagement

Darstellung des Leistungsgeschehens intern und extern

Bereitstellung von Informationen für das Personalcontrolling

- rechtssicherer Nachweis der pflegerischen Leistung“

• erfasst bei Aufnahme systematisch die Probleme, Pflegebedürfnisse, Gewohnheiten, Fähigkeiten, Ressourcen und Wünsche

des zu Pflegenden Einbeziehung des Pflegebedürftigen als „gleichberechtigter“ Partner (Aushandeln statt Behandeln, Beachten des Selbstbestimmungsrechtes)

• dient der rechtlichen Absicherung

• beinhaltet die Sammlung, Systematisierung und Dokumentation von pflege- und handlungsrelevanten Daten (Anamnese), einschließlich biografischer Aspekte

• anerkannte Assessmentverfahren zur Erfassung des spezifischen Pflegebedarfs

• kann niemals vollständig sein

pflegeverfuegung.de…

ist ein markenrechtlich geschütztes Dokument des Institutes „Averosa“
zum Festhalten von Wünschen, Vorstellungen und Regelungen für bestimmte bestehende bzw. zukünftige Pflegesituationen (AEDL, ATL, etc.)
zur Erhebung biografischer Daten und Besonderheiten, um eine individuelle Pflege zu ermöglichen und das Selbstbestimmungsrecht zu bewahren
zur Nutzung der erhobenen Informationen in Anamnese und Pflegeplanung

persönliche Daten des Pflegebedürftigen
Angaben zu Angehörigen, Bezugspersonen, gesetzlichen Betreuern, Bevollmächtigten
Kostenträger der Pflegeleistungen und der Pflegegrad
medizinische Diagnosen
Informationen zu Verfügungen
kulturelle Zugehörigkeit und gesprochene Sprache
Aufenthalte im Krankenhaus, in der Kurzzeitpflege bzw. Tagespflege
Angaben zu Hilfsmitteln
Nachweis über Erstgespräch

Informationen über Biografie, Gewohnheiten, soziale Beziehungen, Kontakte, Befinden, Emotionalität, Wohn- und Lebensbereich, hauswirtschaftliche Versorgung, Bezugsperson
Wünsche, Bedürfnisse, Sorgen des Pflegebedürftigen
Informationen über den Grad der Selbstständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens
Informationen über Gedächtnis und Konzentration
Informationen über Vitalfunktionen und pflegerelevante Probleme in Bezug auf Herz–Kreislauf, Atmung, Stoffwechsel, Schmerzen

Informationen werden auf verbalem oder nonverbalem Weg oder durch Messen erhoben (Vitalwerte)
pflegerelevante Informationen müssen vollständig dokumentiert werden
Informationen bilden in ihrer Gesamtheit
den Ist–Zustand der individuellen Pflegesituation
Informationssammlung erfolgt zu Beginn und im weiteren Verlauf der Pflege (ist niemals vollständig) und ist allen an der Pflege Beteiligten zugänglich

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Pflegedokumentation & Informationssammlung

Das Dokumentationssystem…

orientiert sich am Handlungsmodell des Pflegeprozesses.

vermeidet Mehrfachdokumentationen.

ermöglicht eine übersichtliche Verlaufsdarstellung der Pflege.

Wozu dient das Dokumentieren?

• Gewährung der Sicherheit

• Leistungstransparenz

• interdisziplinäre Information undKommunikation

• Qualitätssicherung

• Planungshilfe

• Arbeitsgrundlage

• Leistungsnachweis externer Einrichtungen

Für wen wird die Dokumentation geführt?

für die eigene Sicherheit zum Beweis geleisteter Arbeit aus haftungsrechtlicher Sicht

für den Pflegebedürftigen/Angehörigen/ Bevollmächtigten/

Betreuer

für Kollegen (z.B. als Arbeitsanweisung)

für die Einrichtung als Leistungsnachweis

für den betriebswirtschaftlichen Erfolg, für die korrekte Einstufung

für den MDK zur Qualitätssicherung nach § 112 SGB XI und MDK–Anleitung

für den Informationsaustausch mit Ärzten, Therapeuten, Krankenhäusern, etc.

für Kostenträger wie Krankenkassen, Pflegekassen, Sozialämter, etc.

„Nachweis der professionellen, systematischen, aktualisierten und auf den Pflegebedürftigen bezogenen individuellen Pflege

Sicherung der Kontinuität und Organisation der Pflege durch übersichtliche, konkrete und vollständige Verlaufsdarstellung

Praktikabilität und Reduzierung von überflüssigem Schreibaufwand

Einsatz als intra- und interprofessionelles Kommunikationsmittel auch im Schnittstellenmanagement

Bereitstellung von Informationen für das interne Qualitätsmanagement

Darstellung des Leistungsgeschehens intern und extern

Bereitstellung von Informationen für das Personalcontrolling

rechtssicherer Nachweis der pflegerischen Leistung“

• erfasst bei Aufnahme systematisch die Probleme, Pflegebedürfnisse, Gewohnheiten, Fähigkeiten, Ressourcen und Wünsche

des zu Pflegenden Einbeziehung des Pflegebedürftigen als „gleichberechtigter“ Partner (Aushandeln statt Behandeln, Beachten des Selbstbestimmungsrechtes)

• dient der rechtlichen Absicherung

• beinhaltet die Sammlung, Systematisierung und Dokumentation von pflege- und handlungsrelevanten Daten (Anamnese), einschließlich biografischer Aspekte

• anerkannte Assessmentverfahren zur Erfassung des spezifischen Pflegebedarfs

• kann niemals vollständig sein

pflegeverfuegung.de…

ist ein markenrechtlich geschütztes Dokument des Institutes „Averosa“

zum Festhalten von Wünschen, Vorstellungen und Regelungen für bestimmte bestehende bzw. zukünftige Pflegesituationen (AEDL, ATL, etc.)

zur Erhebung biografischer Daten und Besonderheiten, um eine individuelle Pflege zu ermöglichen und das Selbstbestimmungsrecht zu bewahren

zur Nutzung der erhobenen Informationen in Anamnese und Pflegeplanung

persönliche Daten des Pflegebedürftigen

Angaben zu Angehörigen, Bezugspersonen, gesetzlichen Betreuern, Bevollmächtigten

Kostenträger der Pflegeleistungen und der Pflegegrad

medizinische Diagnosen

Informationen zu Verfügungen

kulturelle Zugehörigkeit und gesprochene Sprache

Aufenthalte im Krankenhaus, in der Kurzzeitpflege bzw. Tagespflege

Angaben zu Hilfsmitteln

Nachweis über Erstgespräch

Informationen über Biografie, Gewohnheiten, soziale Beziehungen, Kontakte, Befinden, Emotionalität, Wohn- und Lebensbereich, hauswirtschaftliche Versorgung, Bezugsperson

Wünsche, Bedürfnisse, Sorgen des Pflegebedürftigen

Informationen über den Grad der Selbstständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens

Informationen über Gedächtnis und Konzentration

Informationen über Vitalfunktionen und pflegerelevante Probleme in Bezug auf Herz–Kreislauf, Atmung, Stoffwechsel, Schmerzen

Informationen werden auf verbalem oder nonverbalem Weg oder durch Messen erhoben (Vitalwerte)

pflegerelevante Informationen müssen vollständig dokumentiert werden

Informationen bilden in ihrer Gesamtheit

den Ist–Zustand der individuellen Pflegesituation

Informationssammlung erfolgt zu Beginn und im weiteren Verlauf der Pflege (ist niemals vollständig) und ist allen an der Pflege Beteiligten zugänglich

• interdisziplinäre Information und
Kommunikation