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Teile diesen kapitelDas wundspezifische Assessment
Grunderkrankung
Wundarten und Schweregradeinteilung der Wunde bzw. der Grunderkrankung
– Ulcus cruris venosum: Einteilung der chronisch venösen Insuffizienz nach Widmer, Widmer (mod. nach Marshall), CEAP-Schema (clinical condition, etiology, anatomic location, pathophysiology)
– Ulcus cruris arteriosum: Schweregrad der Symptome nach Fontaine, Rutherford, Tasc II-Klassifiation (TransAtlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease)
• bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen
Dekubitus
siehe Lektion Klassifizierung nach European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
Chronisch venöse Insuffizienz (nach Widmer)
Grad I | besenreiseartige Venen, die sich halbrund um Knöchel schlingen, Knöchelödeme |
Grad II | Hyperpigmentierungen (übermäßig starke Einlagerung von Melanin in die Haut), Haut fest, glänzend, evt. Atrophie blanche (weiße Herde), Unterschenkelödeme |
Grad III | abgeheiltes Ulcus cruris venosum |
Grad IV | florides Ulcus cruris venosum (vollständige Symptomausprägung) |
Klassifikation der chronischen pAVK (nach Fontaine)
Stadium I | Stenosen oder Verschlüsse ohne Beschwerden |
Stadium II-a | Belastungsschmerzen ab einer Strecke von > 100m |
Stadium II-b | Belastungsschmerzen ab einer Strecke von < 100m |
Stadium III | Ruhe- und Nachtschmerzen |
Stadium IV | zusätzliche Gewebeschädigungen, Entzündungen und Geschwüre als Zeichen, dass das Gewebe abstirbt |
Stadieneinteilung Diabetisches Fußulcus
Grad 0 | Grad 1 | Grad 2 | Grad 3 | Grad 4 | Grad 5 | |
Stadium A | keine offenen Läsionen | oberflächliche Läsion | tiefe Läsion bis Gelenkkapsel/-knochen | tiefe Läsion mit Knochenbeteiligung | Vorfuß oder Fersenbereich | gesamter Fuß |
Stadium B | + Infektion | + Infektion | + Infektion | + Infektion | + Infektion | + Infektion |
Stadium C | + Ischämie | + Ischämie | + Ischämie | + Ischämie | + Ischämie | + Ischämie |
Stadium D | + Infektion + Ischämie | + Infektion + Ischämie | + Infektion + Ischämie | + Infektion + Ischämie | + Infektion + Ischämie | + Infektion + Ischämie |
grafisch (Körperschema) und
verbal (fachlich korrekt)
größte Länge (cm)
größte Breite (cm)
Tiefe (cm)
Taschen, Fisteln, Unterminierung: Länge, Ausrichtung nach Uhr
Granulationsgewebe (vorübergehend entstehendes Gewebe)
Fibringewebe
Epithelgewebe
Feuchtes oder trockenes avitales Gewebe
Nekrose
Muskel, Faszie, Sehne
Knochen
Fettgewebe
Dermis
nicht-entzündliche Körperflüssigkeit
Quantität, z.B.: kein, wenig, mittel, viel
Qualität, z.B.: trübe, serös, blutig
ja/nein
z.B. flach, intakt, nekrotisch, unterminiert, wulstig, vital, livide, mazeriert (Mazeration = Aufquellen/Erweichung der Wundumgebung)
z.B. Rötung, Schwellung, Blasenbildung, Mazeration, trockene Haut, Feuchtigkeit, Farbe, Wärme
Rötung, Erwärmung, Schwellung, Schmerz, Funktionsbeeinträchtigung
Beachte, immer die Kopfrichtung kennzeichnen!
zur Bestimmung der größten Länge 12-6 Uhr
zur Bestimmung der größten Breite 9-3 Uhr
zur Lagebestimmung von Besonderheiten
Die Uhrmethode basiert auf einer visuellen Beschreibung der Wunde, die in vier Quadranten aufgeteilt wird, die den Zahlen einer Uhr entsprechen. Die Methode kann wie folgt angewendet werden:
Lokalisierung der Wunde: Die Position der Wunde wird festgestellt und als Zentrum der Uhr betrachtet.
Einteilung der Wunde in vier Quadranten: Die Wunde wird in vier Quadranten eingeteilt, die jeweils einem Abschnitt der Uhr entsprechen. Zum Beispiel entspricht der obere Bereich der Wunde dem oberen Quadranten der Uhr, der linke Bereich der Wunde dem linken Quadranten der Uhr usw.
Beschreibung der Wunde: Die Wunde wird beschrieben, indem jeder Quadrant einzeln beschrieben wird. Dabei werden Größe, Form, Tiefe, Farbe, Wundgrund und andere charakteristische Merkmale der Wunde in jedem Quadranten beschrieben.
Dokumentation: Die Informationen werden in der Patientenakte oder einem Wundverlaufsprotokoll dokumentiert, um den Fortschritt der Wundheilung zu verfolgen.
Die Uhrmethode ist besonders nützlich bei der Überwachung von Veränderungen im Wundheilungsprozess, da sie es ermöglicht, den Fortschritt oder Rückschritt der Wunde über die Zeit hinweg zu dokumentieren. Durch die visuelle Beschreibung der Wunde in einzelne Quadranten kann die Wirksamkeit von verschiedenen Wundbehandlungen auch in Bezug auf bestimmte Bereiche der Wunde beurteilt werden.
Patient:innen immer in die gleiche Position bringen (Position dokumentieren!)
Wunde ausgiebig mit angewärmter NaCl oder Ringer Lösung spülen
jeweils den gleichen Abstand einhalten
Wunde soll mindestens 1/3 des Bildes einnehmen
Blitz verwenden
