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Festlegungen zur Wunddokumentation

Wundmanager für Pflegefachkräfte Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Festlegungen zur Wunddokumentation

• Für jede Wunde ist 1 Wunddokumentationsbogen anzulegen.

• Die Dokumentation des Wundzustandes hat durch PFK in Zusammenarbeit mit der PFE nach dem Entfernen von avitalem Gewebe (Debridement), bei akuten Veränderungen jedoch spätestens nach 4 Wochen zu erfolgen, nach einem Verbandwechsel erfolgt nur die Dokumentation von Veränderungen.

• Zur Bewertung des Heilungsverlaufes bzw. Wundveränderungen können Fotos gefertigt werden. Der Patient hat hierzu eine Einwilligungserklärung nach § 201 a StGB zu unterzeichnen, wird das Fotografieren durch den Patienten abgelehnt, ist die Wunde zu beschreiben.

• Wundfotos sind in monatlichen Abständen anzufertigen.

• Soweit möglich sind folgende Dinge zu beachten: vorher die Wunde spülen, gleiche Lichtverhältnisse, gleicher Abstand zum Objekt, Wunde soll mindestens 1/3 des Fotos einnehmen, gleicher Mitarbeiter, der fotografiert, Anlegen von Messmitteln, ohne die Wunde zu verdecken, der Name des Patienten und das Datum müssen erkennbar sein

• Wundfotos ersetzen nicht eine Beschreibung der Wunde.

• spätestens aller vier Wochen Überprüfung der Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen und gegebenenfalls Änderungen in Absprache mit allen an der Versorgung Beteiligten

• bei Bedarf Einbeziehung der pflegerischen Fachexpertin

• durch eine Wiedereinschätzung mit den bereits in der pflegerischen Anamnese und dem wundspezifischen Assessment verwendeten Instrumente

• zusätzliche Bewertung (Hinweise auf sich verändernde Selbstmanagementtätigkeiten):

– Teilnahme der Betroffenen am sozialen Leben (z.B. Aktivitäten der Einrichtung)

– Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens (z.B. Körperpflege)

• Überprüfung der bisherigen Zusammenarbeit aller beteiligten Berufsgruppen

Änderung des Maßnahmenplanes erforderlich, wenn:

• sich die Wundsituation verschlechtert

• sich die Situation der Betroffenen nicht verbessert oder gar verschlechtert

• der Betroffene die geplanten Maßnahmen nicht unterstützt

• Behandlungsziele erreicht wurden und weitergehende Behandlungsschritte eingeleitet werden

Durchführung eines vollständigen Wundassessments nach jeder wundbezogenen Intervention:
– nach Entfernung von avitalem Gewebe
– bei Verschlechterungen oder
– in regelmäßigen individuell festgelegten Abständen innerhalb eines 1-2 wöchentlichen Zeitraums

• Dokumentation des Zustandes der Wunde und der umgebenden Haut sowie des Heilungsverlaufs bei jedem Verbandwechsel

• spätestens aller vier Wochen Überprüfung der Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen und gegebenenfalls Änderungen in Absprache mit allen an der Versorgung Beteiligten

• bei Bedarf Einbeziehung der pflegerischen Fachexpertin

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