Wunddokumentation

gesetzliche Grundlage zur Dokumentationspflicht – § 75 SGB XI, § 137 SGB V, § 3 der Rahmenberufsordnung des Deutschen Pflegerats („Berufspflichten), Rechtsprechung mit Beweislast- Umkehr zugunsten von Patienten (1986)
Inhalte: Wunderfassungsbogen mit aktuellem Status & Verlaufsberichten, Wundüberleitungsbogen, Fotodokumentation
Fotodokumentation (nach Wundreinigung) erfolgt bei Erstbeurteilung, bei Änderung der Behandlung,mindestens aller 4 Wochen, zum Behandlungsabschluss
jede Wunde ist separat zu beurteilen und zu dokumentieren
Wunddokumentation basiert auf ausführlicher Wundanamnese

Erfassung von Patienten- & Angehörigenwissen zum Verständnis des Krankheitsbildes: Wundursache; spezielle Maßnahmen (zB Kompressionstherapie, Druckverteilung & -entlastung, Bewegung); Symptome (zB Juckreiz, Wundnässen, Geruch); zur Wundheilung und Vorstellungen zur Dauer der Abheilung

Erfassung von wund- & therapiebedingten Einschränkungen: Schmerzintensität & -lokalisierung; Lymphologie; Mobilitäts- & Aktivitätseinschränkungen; unangenehme Gerüche; hohes Exsudataufkommen; geschwollene Beine; Einschränkungen bei der Körperhygiene; Abhängigkeit von anderen Personen; psychosoziale Aspekte; Schlafstörungen; Schwierigkeiten bei der Kleider- und Schuhauswahl

Folgende Hilfsmittel: Kompressionsstrümpfe, orthetische Schuhversorgung, druckverteilende Matratzen, Sitz- & Positionierungshilfen – Selbstmanagementkompetenzen von Patienten / Angehörigen zu den Themen: Umgang mit wund- & therapiebedingten Einschränkungen; Wunde & Verbandswechsel; Ernährung; Blutzuckereinstellung; Rauchentwöhnung; Hautschutz & -pflege; Mobilität & Alltagsaktivitäten; krankheitsspezifische Maßnahmen (z.B. Fußpflege, Bewegungsförderung, entstauende Maßnahmen, Gefäß-Port, Druckentlastung der Wunde)

ergänzende Angaben: Lebensalter des Patienten; Medikamente; soziales Umfeld; Allergien / Unverträglichkeiten; Immunstatus / Tumorerkrankung; Begleit- & Stoffwechselerkrankungen, durchgeführte Operationen; geistiger & seelischer Zustand des Patienten; Lebensgewohnheiten (z.B. Rauschen, Alkohol, Sport, Bewegung); Aufgeklärtheit & Compliance des Patienten; Kontinenzsituation

medizinische Wunddiagnose: Grunderkrankung; medizinische & therapeutische Maßnahmen sowie deren Wirkung; Angabe von Wundart & Schweregradeinteilung
Wundart: z.B. Ulcus cruris venosum / arteriosum / mixtum, Dekubitus, Diabetisches Fußulcus

Wundlokalisation: schriftlich ausformuliert & grafisch auf einem Körperschema dargestellt, ggf. Foto

Wunddauer: zur Einschätzung der Belastungen, welche mit der Wunde in Zusammenhang stehen und zur Einschätzung des Versorgungsaufwandes

Rezidivanzahl / rezidivfreie Zeit: durch Erfassung werden Rückschlüsse auf Problematiken bei Prävention oder auf unzureichende Behandlung der Grunderkrankung möglich

Wundgröße: Benutzung von Einmalinstrumenten (z.B. Papierlineal), Durchmesser- & Tiefenerfassung; Erfassung von Taschen & Fisteln; Tracing / Planimetrie; EDV-gestützte Vermessung

Wundrand / -umgebung: „…Grenze zwischen Wunde und intaktem Epithel“ – ICW (Zustand z.B. vital, livide, mazeriert, hyperkeratös, nekrotisch, ödematös & Form z.B. flach, wulstig, nterminiert)

Wundgrund: „…Bereich, der an den Wundrand grenzt und die Wunde umgibt“ (Zustand z.B. trocken, rissig, feucht, mazeriert, überwärmt, atroph, livide, Blasenbildung, Juckreiz, Rötung, Schwellung

Exsudation: (subjektive) Erfassung von Quantität (z.B. viel, mäßig, wenig, gar nicht), Konsistenz (z.B. zäh, flüssig), Qualität (z.B. blutig, trüb, serös) und Farbe (z.B. gelb, rot, braun, grün)

Geruch: vorhanden oder nicht vorhanden – unterliegt einer subjektiven Einschätzung (z.B. süßlich, säuerlich, jauchig, faulig, fäkal, übel riechend)

Wundschmerz: Erfassung von Schmerzintensität (z.B. NRS-Skala, Smiley-Analogskala, BESD, VAS) und Schmerzqualität (pochend, brennend, stechend, bohrend); Beschreibung von situationsbedingten Schmerzen (z.B. “beim Verbandswechsel“) & Linderungsmaßnahmen (z.B. „Beine hochlagern“)