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Teile diesen kapitelEinschätzung des Dekubitusrisikos
Einschätzung des Dekubitusrisikos
Die Pflegefachkraft schätzt unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags systematisch das Dekubitusrisiko aller Patient:innen/Bewohner:innen ein.
Diese Einschätzung beinhaltet ein initiales Screening sowie eine differenzierte Beurteilung/Risikoeinschätzung des Dekubitusrisikos, wenn eine Gefährdung im Screening nicht ausgeschlossen werden kann.
Die Pflegefachkraft wiederholt die Einschätzung
in individuell festzullegenden Abständen
sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität oder externer Einflussfaktoren, z.B. Gipsverband, Sonde oder Tubus, die zu einer erhöhten und/oder verlängerten Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften führen können.
ambulante Pflege
initiales Screening (immer)
differenzierte Risikoeinschätzung
(teil)stationäre Pflege
differenzierte Risikoeinschätzung
Das initiale Screening
mittels klinischer Einschätzung (auf der Grundlage der pflegerischen Beobachtung bzw. Informationssammlung anhand der identifizierten Risikofaktoren, unter Berücksichtigung des gesamten Gesundhietszustandes)
ist kürzer als differenzierte Beurteilung
schließt mindestens eine erste Bewertung der aktuellen bzw. bevorstehenden Druck- und Scherkrafteinwrkung sowie des Hautzustands ein.
Für diese Einschätzung sollen Informationen genutzt werden, die bereits verfügbar sind bzw. unkomplizierter erhoben werden können, z.B.
Einschränkungen der Mobilität
vorliegender Dekubitus
abgeheilter Dekubitus
Hautzustand (noch keine vollständige Inspektion)
Die differenzierte Beuteilung/Risikoeinschätzung
auf der Grundlage des Screenings und tiefergehende Informationen zu:
Status der Mobilität
individuelle körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen und Ressourcen
Faktoren der sozialen und materiellen Umgebung, z.B. Angehörige, Hilfsmittel, räumliche Barrieren
therapeutische Einflussfaktoren (z.B. die Mobilität beeinträchtigende Medikation)
Theorie der Druckverteilung
wenn ein Körper auf einer Matratzen liegt, werden sowohl der Körper als auch die Matratze elastisch verformt
Annäherung beider Körper im Zentrum der Berührungsebene am höchsten (maximaler Druck)
Luftgefüllter Thorax geringeres Risiko als Beckenregion, auf den Fersen lastet nicht nur der Fuß, sondern auch der Unterschenkel!
Gefährdete Körperstellen
Luftgefüllter Thorax geringeres Risiko als Beckenregion, auf den Fersen lastet nicht nur der Fuß, sondern auch der Unterschenkel!
Typische Entstehungsorte von Druckgeschwüren:
Bei Rückenlage: Hinterkopf, Schulterblatt, Ellbogen, Steißbein, Ferse
Bei Seitenlage: Ohr, Schulter, Hüfte, Knie, Knöchel, Zehen
Im Sitzen: Hinterkopf, Schulterblatt, Steißbein, Sitzbein, Ferse. Hierbei werden 75 % des Gewichtes auf 8 % Körperfläche verteilt!
Im Rollstuhl: Schulterblatt, Steißbein, Hüfte, Sitzbein, Fersenbereich
Druckverteilung auf der Hautoberfläche
übergewichtiger Mann (150 kg)
Druck wird gleichmäßiger verteilt
untergewichtige Frau (45 kg)
Dekubitusgefährderung größer als beim Mann, weil besonders hohe Druckspitzen (Skelett grenzt direkt am Unterhautfettgewebe
Hautinspektion als Teil der Risikoeinschätzung
Ziel
Erkennen der Beurteilen bestehender Läsionen
dient der Überprüfung eingeleiteter prophylaktischer Maßnahmen
Hautinspektion der gesamten Körperoberfläche, vorrangig betroffener Stellen (Prädilektionsstellen)
Prädilektionsstellen: Areale über Knochenvorsprünge bzw. mit dünner Unterhautschicht, z.B. Ferse, Knöchel, Kreuz- und Steißbeinregion sowie die Trochanter-Region
auch Körperstellen, die mit medizinischer Hilfsmitteln, z.B. Schienen, Sonden, versehen werden
Abgrenzung zu anderen lokaler Hautschäden, z.B. infolge von Inkontinenz
bei der wiederholten Einschätzung
bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes
bei jedem Positionswechsel
Einschränkungen der allgemeinen Lebensqualität beim Dekubitus
• Schmerzen treten unabhängig von der Dekubituskategorie und der Dekubituslokalisation auf, in Ruhe, bei therapeutischen Interventionen und bei der Wundbehandlung (Verbandwechsel)
• durchschnittliche Schmerzintensität gemessen mit NRS 5,8
• Schmerzen haben Auswirkungen auf Bewegungsmuster
• oft niedergeschlagene Stimmung, Depressionen, Angst und Frustration
• Verlust der Unabhängigkeit
• mangelndes Wissen zur Verhinderung von Druckgeschwüren
• Betroffene leiden an Einschränkungen der Mobilität, wenn sie in unangenehmen Positionen liegen müssen oder durch Wechseldruckmatratzen und druckreduzierende Kissen beim Sitzen eingeschränkt sind oder sich unsicher fühlen
• zusätzlich ist es belastend, wenn Betroffene für Lagerungen geweckt werden oder unattraktive Blickrichtungen über einen längeren Zeitraum aushalten müssen
• Mangel an Privatheit in der Versorgung
• Kontrollverlust über eigene Aktivitäten
Einfluss von Hautfeuchtigkeit
