Pflegeprozessplanung, Leistungsnachweis & Pflegebericht

Wundmanager für Pflegedienstleitungen Grundlagen der Führung der Pflegedokumentation Pflegeprozessplanung, Leistungsnachweis & Pflegebericht

bildet individuelle Probleme, Ziele und Pflegemaßnahmen sowie Evaluation der Pflege ab
soll übersichtlich und systematisch geführt werden
Aktualisierung soll möglich sein
soll Anwendung von Standards/Richtlinien widerspiegeln
Festhalten der Ressourcen und potentiellen Gefahren (z.B. Dekubitus, Sturzgefahr)
Festlegen der Pflegeziele (Nah- und Fernziele)
Festlegen der Pflegemaßnahmen (differenzierte Maßnahmenplanung, wer, was, wann, wie oft, wo, wie)
Verschlechterungen (Führung eines Evaluationskalenders)
Anpassung der Maßnahmen

durchgeführte Maßnahmen einschließlich Datum und tageszeitlicher Zuordnung
Handzeichen der durchführenden Pflegekraft
nach Ablauf des Dokumentationsbogens Bestätigung
der erbrachten Leistungen durch Unterschrift des Pflegebedürftigen

sind bei Bedarf anzufügen:

Kontrollen (z.B. Körpergewicht, Vitalzeichen, Blutzucker)
Ernährungs- und/oder Trinkprotokoll und gegebenenfalls
Bilanzierung
Bewegungsplan und Bewegungsprotokoll
ärztliche Verordnung (z.B. Medikamente)
Risikoerfassung (z.B. Dekubitus, Sturz, Mangelernährung)
Wunderhebung und Verlauf
Überleitungsbogen
Bogen zur Erfassung der Betreuungsangebote

• Erfassen aktuell auftretender Probleme
und deren Verlaufsbeschreibung

• Beschreibung des Befindens der
Pflegebedürftigen

• treten keine Besonderheiten (Abwei-
chungen) auf, sind in der Regel keine

täglichen Eintragungen vorzunehmen

• keine täglichen Eintragungen der
erbrachten Pflege (Leistungsnachweis)

• enthält Reaktionen und Abweichungen
auf pflegerische Maßnahmen

• wird nach einem einheitlichen System geführt

In der Praxis…

• dient der Pflegebericht den innerbetrieblichen und interdisziplinären Kommunika-
tions- und Informationsprozessen

• ist der Pflegebericht Beweissicherung in problemhaften Fällen

Verwendung von Messgrößen
Verwendung von Fachbegriffen
Benennung eindeutiger Probleme
klientenbezogen
eindeutig
transparent
überprüfbar
knapp, aber auch präzise!

Begriffe, die unbestimmt sind, z.B.
"öfter mal"
"zeigt mehr oder weniger"
"ist mal so oder so"
"kann nicht alles"
"ist mal wieder total"
"geht es schlechter"
"viel zu wenig"

Handzeichen

• bietet die Möglichkeit der Rückverfolgbarkeit erbrachter Leistungen

• hat der in der Einrichtung hinterlegten Handzeichenliste zu entsprechen

• jeder setzt sein Handzeichen in die vorgesehenen Nachweise

• ist rechtliche Verpflichtung

• Eintragungen ohne Handzeichen sind nicht nachvollziehbar und können zur Gefährdung von Patienten führen

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Pflegeprozessplanung, Leistungsnachweis & Pflegebericht

bildet individuelle Probleme, Ziele und Pflegemaßnahmen sowie Evaluation der Pflege ab

soll übersichtlich und systematisch geführt werden

Aktualisierung soll möglich sein

soll Anwendung von Standards/Richtlinien widerspiegeln

Festhalten der Ressourcen und potentiellen Gefahren (z.B. Dekubitus, Sturzgefahr)

Festlegen der Pflegeziele (Nah- und Fernziele)

Festlegen der Pflegemaßnahmen (differenzierte Maßnahmenplanung, wer, was, wann, wie oft, wo, wie)

Verschlechterungen (Führung eines Evaluationskalenders)

Anpassung der Maßnahmen

durchgeführte Maßnahmen einschließlich Datum und tageszeitlicher Zuordnung

Handzeichen der durchführenden Pflegekraft

nach Ablauf des Dokumentationsbogens Bestätigung

der erbrachten Leistungen durch Unterschrift des Pflegebedürftigen

sind bei Bedarf anzufügen:

Kontrollen (z.B. Körpergewicht, Vitalzeichen, Blutzucker)

Ernährungs- und/oder Trinkprotokoll und gegebenenfalls

Bilanzierung

Bewegungsplan und Bewegungsprotokoll

ärztliche Verordnung (z.B. Medikamente)

Risikoerfassung (z.B. Dekubitus, Sturz, Mangelernährung)

Wunderhebung und Verlauf

Überleitungsbogen

Bogen zur Erfassung der Betreuungsangebote

• Erfassen aktuell auftretender Problemeund deren Verlaufsbeschreibung

• Beschreibung des Befindens derPflegebedürftigen

• treten keine Besonderheiten (Abwei-chungen) auf, sind in der Regel keine

täglichen Eintragungen vorzunehmen

• keine täglichen Eintragungen dererbrachten Pflege (Leistungsnachweis)

• enthält Reaktionen und Abweichungenauf pflegerische Maßnahmen

• wird nach einem einheitlichen System geführt

In der Praxis…

• dient der Pflegebericht den innerbetrieblichen und interdisziplinären Kommunika-tions- und Informationsprozessen

• ist der Pflegebericht Beweissicherung in problemhaften Fällen

Handzeichen

• bietet die Möglichkeit der Rückverfolgbarkeit erbrachter Leistungen

• hat der in der Einrichtung hinterlegten Handzeichenliste zu entsprechen

• jeder setzt sein Handzeichen in die vorgesehenen Nachweise

• ist rechtliche Verpflichtung

• Eintragungen ohne Handzeichen sind nicht nachvollziehbar und können zur Gefährdung von Patienten führen

• Erfassen aktuell auftretender Probleme
und deren Verlaufsbeschreibung

• Beschreibung des Befindens der
Pflegebedürftigen

• treten keine Besonderheiten (Abwei-
chungen) auf, sind in der Regel keine

• keine täglichen Eintragungen der
erbrachten Pflege (Leistungsnachweis)

• enthält Reaktionen und Abweichungen
auf pflegerische Maßnahmen

• dient der Pflegebericht den innerbetrieblichen und interdisziplinären Kommunika-
tions- und Informationsprozessen