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Wundversorgung und Wundbehandlung

Wundmanager für Pflegedienstleitungen Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Wundversorgung und Wundbehandlung

Durchführungsverantwortung für folgende Maßnahmen

phasengerechte Wundversorgung
Infektionsprävention und Infektionsbekämpfung
Debridement (Entfernung von avitalem = abgestorbenem Gewebe)
Wundreinigung
Auswahl der Wundauflagen (in Abhängigkeit von Wundheilungsstadium, Wundlokalisation, Exsudatmenge, Entzündungszeichen, Hautsituation, Schmerzen, Kontinenz, Kosten-Effizienzrechnung)

Die Pflegefachkraft verfügt über fundierte Kenntnisse zur hygienischen Durchführung

der Wundversorgung
zum sachgerechten Verbandwechsel
zu geeigneten Hautschutzmaßnahmen

Dekubitus

Identifizierung des Dekubitusrisikos, Auswahl druckverteilender Hilfsmittel, Entwicklung eines individuellen Bewegungsförderungsplanes

Diabetisches Fußulcus

allgemeine Diabetesbehandlung, Umgang mit druckentlastenden Hilfsmitteln, Rezidivprävention

Ulcus cruris venosum

allgemeine Behandlung der Chronisch venösen Insuffizienz, Bewegungsübungen, Anlegen eines Kompressionsverbandes, Rezidivprävention

Ulcus cruris arteriosum

allgemeine Behandlung der Peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, Rezidivprävention

Schmerzen

Ursächliche Schmerztherapie
Identifikation lokaler, Wundschmerz verursachender Faktoren und Beseitigung dieser
Analgesie (Schmerzbehandlung) nach WHO-Stufenschema
Information der Betroffenen über schmerzhafte Interventionen
falls möglich, schmerzfreie oder reduzierte Durchführung von Maßnahmen

Wundgeruch

Aufklärung der Betroffenen über Entstehung von Wundexsudat (in der Regel durch Gewebszerstörung oder bakterielle Besiedelung der Wunde, gebildetes Exsudat hilft bei der physiologischen Wundheilung, ein Überschuss kann zu Wundheilungsstörungen und zur Mazeration der Umgebungshaut führen)
ursächliche Behandlung durch Reinigung und Debridement der Wunde und Infektionsbekämpfung
Verwendung von stark absorbierendem Verbandmaterial

Beratung zum Körperbild, z.B.

aktives Zuhören und Spiegelung emotionaler Anteilnahme beim Umgang mit Körperbildstörungen
positive Assoziation mit anderen Körperteilen bzw. Eigenschaften
Kosmetik- und Bekleidungsberatung
kosmetische und rekonstruktive chirurgische Maßnahmen
ggf. Psychopharmakologie und psychotherapeutische Interventionen

Druckentlastung beim Dekubitus

keinen Druck auf die Wunde ausüben (weder auf der Wunde liegen oder sitzen)
unverzüglich individuell geeignete Maßnahmen zur Druckentlastung (Einsatz druckreduzierender und druckverteilender Hilfsmittel und sichere Anwendung haut- und gewebeschonender Bewegungs-, Positionierungs- und Transfertechniken)

Druckentlastung beim Diabetischen Fußulcus

absolute Druckentlastung des Fußes als oberstes Prinzip
Maßnahmen zur Information und Schulung der Betroffenen hinsichtlich des Tragens schwerer Lasten und der Vermeidung von Stürzen
richtiges Schuhwerk (an beiden Füßen gleiches Sohlenniveau)

Bewegungsförderung beim Diabetischen Fußulcus

Durchführung eines Gehtrainings nicht oder nur mit äußerster Vorsicht
Durchführung eines Gehtrainings mit reduzierter Intensität bei abgeheiltem Fußulcus
Gangschulung zur Vermeidung von Stürzen und Beratung zur Umgebungsgestaltung für eine größtmögliche Druckentlastung

Bewegungsförderung beim Ulcus cruris venosum/mixtum

kontrolliertes Gehtraining (täglich mind. 30 min.) in Verbindung mit Kompressionstherapie zur Förderung bzw. Erhaltung der Sprunggelenksbeweglichkeit und der Aktivierung der Muskel-
wadenpumpe (z.B. Auf- und Abbewegen der Füße oder das Rotieren des Fußgelenks, Gehen längerer Strecken)

Bewegungsförderung beim Ulcus cruris arteriosum

für Betroffene ohne Kontraindikationen 3x wöchentliches Gehen bis zur maximalen Schmerzgrenze empfohlen

Kompressionstherapie bei Ulcus curis venosum/mixtum

ärztliche Diagnose als Voraussetzung
ist wesentliches Therapieprinzip in Kombination mit Bewegung (kontrolliertes Gehtraining und gymnastische Beinübungen)
Gewährleistung des dauerhaften Tragens von Kompressionsstrümpfen bzw. –bandagen
Anlegen von Kompressionsbandagen nur durch geschultes und erfahrenes Personal

Kontraindikationen bei Ulcus cruris arteriosum

Hochlegen der Beine 10-30° über dem Herzen, falls keine Kompressionstherapie zur Anwendung kommen kann (nicht bei angelegter Kompression, Beratung bei Betroffenen)

indirekte Unterstützung der Wundheilung durch eine ausgewogene Ernährung (Stärkung des Immunsystems)

adäquate Ernährungssituation entsprechend der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGE) und dem in der Entwicklung befindlichen Expertenstandard zur Bedürfnis- und bedarfsgerechten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme bei pflegebedürftigen Menschen

Empfehlung von drei Stufen zur Ernährung bei Mangelernährung:

1. 1. Erhöhung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
  2. zusätzliche orale Supplementation von Kalorien und Eiweiß
  3. zusätzlich andere Applikationsformen (z.B. Magensonde)

proteinreiche Zusatzernährung kann einen positiven Einfluss auf eine beschleunigte Wundheilung haben

bei Diabetikern optimierter Blutzuckerspiegel wichtig für die Wundheilung

dient der Entfernung von avitalem Gewebe, überschüssigem Exsudat und anderen Abfallstoffen und erfolgt bei jedem Verbandwechsel
bei infektionsfreien Wunden keine Verwendung antiseptischer (Verhinderung einer Infektion) Substanzen
soweit wie möglich atraumatische (schmerzarme) Wundreinigung
Empfehlung zur Verwendung von sterilen Wundspüllösungen, kein Leitungswasser (RKI)

Wundreinigung

• dient der Entfernung von avitalem Gewebe, überschüssigem Exsudat und anderen Abfallstoffen und erfolgt bei jedem Verbandwechsel

• bei infektionsfreien Wunden keine Verwendung antiseptischer (Verhinderung einer Infektion) Substanzen

• soweit wie möglich atraumatische (schmerzarme) Wundreinigung

• Empfehlung zur Verwendung von sterilen Wundspüllösungen, kein Leitungswasser (RKI)

Debridement

dient der Verbesserung der Wundbedingungen und als Infektionsprophylaxe
Technik ist abhängig von Gewebetyp, der Gewebequantität, der Gewebelokalisation sowie der Wundtiefe und dem Sekret
trockene, schwarze, stabile Fersennekrosen bei Druckgeschwüren sollten nicht abgetragen werden, wenn diese nicht schmerzhaft, gerötet oder eitrig sind

Wundauflagen

Wahl der Wundauflage abhängig
- vom Wundheilungsstadium
- der Exsudatmenge
- der Infektionszeichen
- von Kosten-Effektivitätskriterien

Verband soll

Wundbett feucht und die Umgebung trocken halten
vor Auskühlung und Infektion schützen
beim Verbandwechsel keine Rückstände in der Wunde zurücklassen

Anforderungen des Materials bei der Versorgung eines Dekubitus

Verringerung von Scherkräften und Reibung
Vermeidung vom zusätzlichem Druck

Remonstrationspflicht „Sollten die angeordneten Maßnahmen zur Wundversorgung nicht dem aktuellen Stand des Wissens entsprechen, sind Pflegekräfte verpflichtet, im Rahmen ihrer Durchführungsverantwortung, einen Einspruch gegenüber dem anordnenden Arzt zu erheben und diesen Einspruch in der Dokumentation schriftlichen zu vermerken.“

• zählt zu den komplexesten biologischen Prozessen im Organismus (hohe Anforderungen an den Wundtherapeuten)

• das Wundmanagement beinhaltet nicht nur die lokale Wundversorgung sondern auch die zu Grunde liegenden Erkrankungen sowie die Verbesserung der Lebensqualität

• Hauptziel der Behandlung: möglichst rascher Wundverschluss (die Haut dient in erster Linie als Barriere gegen Umgebungseinflüsse, der Verlust von größeren Hautflächen kann zu dauerhafter Behinderung oder auch zum Tod führen)

Phasen der Wundheilung

1. Exsudationsphase (1-4 Tage)

2. Proliferationsphase (2-14 Tage)

3. Regenerationsphase (3-21 Tage)

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Durchführungsverantwortung für folgende Maßnahmen

phasengerechte Wundversorgung

Infektionsprävention und Infektionsbekämpfung

Debridement (Entfernung von avitalem = abgestorbenem Gewebe)

Wundreinigung

Auswahl der Wundauflagen (in Abhängigkeit von Wundheilungsstadium, Wundlokalisation, Exsudatmenge, Entzündungszeichen, Hautsituation, Schmerzen, Kontinenz, Kosten-Effizienzrechnung)

Die Pflegefachkraft verfügt über fundierte Kenntnisse zur hygienischen Durchführung

der Wundversorgung

zum sachgerechten Verbandwechsel

zu geeigneten Hautschutzmaßnahmen

Dekubitus

Identifizierung des Dekubitusrisikos, Auswahl druckverteilender Hilfsmittel, Entwicklung eines individuellen Bewegungsförderungsplanes

Diabetisches Fußulcus

allgemeine Diabetesbehandlung, Umgang mit druckentlastenden Hilfsmitteln, Rezidivprävention

Ulcus cruris venosum

allgemeine Behandlung der Chronisch venösen Insuffizienz, Bewegungsübungen, Anlegen eines Kompressionsverbandes, Rezidivprävention

Ulcus cruris arteriosum

allgemeine Behandlung der Peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, Rezidivprävention

Schmerzen

Ursächliche Schmerztherapie

Identifikation lokaler, Wundschmerz verursachender Faktoren und Beseitigung dieser

Analgesie (Schmerzbehandlung) nach WHO-Stufenschema

Information der Betroffenen über schmerzhafte Interventionen

falls möglich, schmerzfreie oder reduzierte Durchführung von Maßnahmen

Wundgeruch

Aufklärung der Betroffenen über Entstehung von Wundexsudat (in der Regel durch Gewebszerstörung oder bakterielle Besiedelung der Wunde, gebildetes Exsudat hilft bei der physiologischen Wundheilung, ein Überschuss kann zu Wundheilungsstörungen und zur Mazeration der Umgebungshaut führen)

ursächliche Behandlung durch Reinigung und Debridement der Wunde und Infektionsbekämpfung

Verwendung von stark absorbierendem Verbandmaterial

Beratung zum Körperbild, z.B.

aktives Zuhören und Spiegelung emotionaler Anteilnahme beim Umgang mit Körperbildstörungen

positive Assoziation mit anderen Körperteilen bzw. Eigenschaften

Kosmetik- und Bekleidungsberatung

kosmetische und rekonstruktive chirurgische Maßnahmen

ggf. Psychopharmakologie und psychotherapeutische Interventionen

Druckentlastung beim Dekubitus

keinen Druck auf die Wunde ausüben (weder auf der Wunde liegen oder sitzen)

unverzüglich individuell geeignete Maßnahmen zur Druckentlastung (Einsatz druckreduzierender und druckverteilender Hilfsmittel und sichere Anwendung haut- und gewebeschonender Bewegungs-, Positionierungs- und Transfertechniken)

Druckentlastung beim Diabetischen Fußulcus

absolute Druckentlastung des Fußes als oberstes Prinzip

Maßnahmen zur Information und Schulung der Betroffenen hinsichtlich des Tragens schwerer Lasten und der Vermeidung von Stürzen

richtiges Schuhwerk (an beiden Füßen gleiches Sohlenniveau)

Bewegungsförderung beim Diabetischen Fußulcus

Durchführung eines Gehtrainings nicht oder nur mit äußerster Vorsicht

Durchführung eines Gehtrainings mit reduzierter Intensität bei abgeheiltem Fußulcus

Gangschulung zur Vermeidung von Stürzen und Beratung zur Umgebungsgestaltung für eine größtmögliche Druckentlastung

Bewegungsförderung beim Ulcus cruris venosum/mixtum

kontrolliertes Gehtraining (täglich mind. 30 min.) in Verbindung mit Kompressionstherapie zur Förderung bzw. Erhaltung der Sprunggelenksbeweglichkeit und der Aktivierung der Muskel-wadenpumpe (z.B. Auf- und Abbewegen der Füße oder das Rotieren des Fußgelenks, Gehen längerer Strecken)

Bewegungsförderung beim Ulcus cruris arteriosum

für Betroffene ohne Kontraindikationen 3x wöchentliches Gehen bis zur maximalen Schmerzgrenze empfohlen

Kompressionstherapie bei Ulcus curis venosum/mixtum

ärztliche Diagnose als Voraussetzung

ist wesentliches Therapieprinzip in Kombination mit Bewegung (kontrolliertes Gehtraining und gymnastische Beinübungen)

Gewährleistung des dauerhaften Tragens von Kompressionsstrümpfen bzw. –bandagen

Anlegen von Kompressionsbandagen nur durch geschultes und erfahrenes Personal

Kontraindikationen bei Ulcus cruris arteriosum

Hochlegen der Beine 10-30° über dem Herzen, falls keine Kompressionstherapie zur Anwendung kommen kann (nicht bei angelegter Kompression, Beratung bei Betroffenen)

indirekte Unterstützung der Wundheilung durch eine ausgewogene Ernährung (Stärkung des Immunsystems)

adäquate Ernährungssituation entsprechend der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGE) und dem in der Entwicklung befindlichen Expertenstandard zur Bedürfnis- und bedarfsgerechten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme bei pflegebedürftigen Menschen

Empfehlung von drei Stufen zur Ernährung bei Mangelernährung:

Erhöhung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme

zusätzliche orale Supplementation von Kalorien und Eiweiß

zusätzlich andere Applikationsformen (z.B. Magensonde)

proteinreiche Zusatzernährung kann einen positiven Einfluss auf eine beschleunigte Wundheilung haben

bei Diabetikern optimierter Blutzuckerspiegel wichtig für die Wundheilung

dient der Entfernung von avitalem Gewebe, überschüssigem Exsudat und anderen Abfallstoffen und erfolgt bei jedem Verbandwechsel

bei infektionsfreien Wunden keine Verwendung antiseptischer (Verhinderung einer Infektion) Substanzen

soweit wie möglich atraumatische (schmerzarme) Wundreinigung

Empfehlung zur Verwendung von sterilen Wundspüllösungen, kein Leitungswasser (RKI)

Wundreinigung

• dient der Entfernung von avitalem Gewebe, überschüssigem Exsudat und anderen Abfallstoffen und erfolgt bei jedem Verbandwechsel

• bei infektionsfreien Wunden keine Verwendung antiseptischer (Verhinderung einer Infektion) Substanzen

• soweit wie möglich atraumatische (schmerzarme) Wundreinigung

• Empfehlung zur Verwendung von sterilen Wundspüllösungen, kein Leitungswasser (RKI)

Debridement

dient der Verbesserung der Wundbedingungen und als Infektionsprophylaxe

Technik ist abhängig von Gewebetyp, der Gewebequantität, der Gewebelokalisation sowie der Wundtiefe und dem Sekret

trockene, schwarze, stabile Fersennekrosen bei Druckgeschwüren sollten nicht abgetragen werden, wenn diese nicht schmerzhaft, gerötet oder eitrig sind

Wundauflagen

Wahl der Wundauflage abhängig

kontrolliertes Gehtraining (täglich mind. 30 min.) in Verbindung mit Kompressionstherapie zur Förderung bzw. Erhaltung der Sprunggelenksbeweglichkeit und der Aktivierung der Muskel-
wadenpumpe (z.B. Auf- und Abbewegen der Füße oder das Rotieren des Fußgelenks, Gehen längerer Strecken)