Grundsätzliches & Wundheilungsphasen

Wundmanager für Pflegedienstleitungen Weitere theoretische Grundlagen Grundsätzliches & Wundheilungsphasen

Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet:

Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie ein Qualitätsmanagement nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 durchzuführen
Expertenstandards nach § 113a anzuwenden
sowie bei Qualitätsprüfungen nach § 114 mitzuwirken

„Eine Wunde ist ein durch Zellschädigung, Zerstörung oder Trennung von Körpergewebe bedingter pathologischer Zustand, oft verbunden mit einem Substanzverlust sowie einer Funktionseinschränkung.“

Protz, K. (2016) Moderne Wundversorgung, 8. Aufl. Elsevier, München

o jede Verletzung der Haut geht Verlust der natürlichen Schutzfunktion einher > Infektionsgefahr

o akute Wunden: durch äußere, direkte Einflüsse, welche innerhalb kurzer Zeit, ohne Therapie & Komplikationen abheilen

o chronische Wunden: keine Heilungstendenzen bei sach- & fachgerechter Therapie und unter Berücksichtigung der Grunderkrankung ab einem Zeitraum von 4 – 12 Wochen (häufigste Grunderkrankungen: chronisch-venöse Insuffizienz, pAVK, Diabetes mellitus)

o grundsätzlich gilt: ohne Therapie der Grunderkrankung – keine Abheilung der Wunden

o Diagnosestellung nur mithilfe ausführlicher Anamnese

Aspekt	Akute Wunden	Chronische Wunden
Entstehung	– Äußere Einflüsse: Mechanisch, thermisch, chemisch, iatrogen, Strahlen	– Äußere Einflüsse: Mechanisch, thermisch, chemisch, iatrogen, Strahlen
	– Innere Einflüsse: Durchblutungsstörungen, insuffiziente Venenklappen, Diabetes mellitus, Dekubitus	– Innere Einflüsse: Durchblutungsstörungen, insuffiziente Venenklappen, Diabetes mellitus, Dekubitus
Dauer bis zur Wundheilung	10 – 14 Tage	Länger als 12 Wochen
Therapie	Je nach Wundbefund (Aussehen & Ursache der Wunde)	Kausale Therapie ergibt sich unter Berücksichtigung der Grunderkrankung
Art der Wundheilung	Primär (direktes Zusammenwachsen der Wundränder)	Sekundär (Wundränder klaffen auseinander, sind nicht glatt, Wunde füllt sich vom Wundgrund mit Granulationsgewebe)
Keimbesiedelung	Wenig/Keine (OP-Wunden)	Oft kritisch kolonisiert oder infiziert > Wundheilungsstörung
Narbenbildung	Keine/kaum auffällige Narben	Auffällig & gut sichtbare Narben

o mechanische Wunden: Platz-, Schnitt-, Quetsch-, Riss-, Stich-, Ablederungs-, Schürf-, Kratz-, Schuss-, Bisswunden & Pfählungsverletzungen

o thermische Wunden: entstehen durch Verbrennungen, Verbrühungen, Erfrierungen

o chemische Wunden: durch Einfluss von Chemikalien (Säuren & Laugen) > Verätzungen

o strahlenbedingte (aktinische) Wunden: Einwirkung von radioaktiven Substanzen oder UV-Strahlung

o iatrogene Wunden: durch operative, diagnostische & therapeutische Eingriffe, welche bewusst und unter sterilen Bedingungen durch einen Arzt hervorgerufen werden

Wundversorgung = ist Teil der medizinischen Behandlungspflege
Arzt/Ärztin ist im Rahmen der Heilkunde mit universaler Kompetenz ausgestattet
Arzt/Ärztin trägt Diagnose- & Anordnungsverantwortung, ihm/ihr obliegt zudem die Therapieentscheidung (und deren Delegation an Pflegefachkräfte > Delegationsbefugnis)
Pflege(fach)kraft ist nicht befugt die ihr delegierte Aufgabe ohne Zustimmung des Arztes an Dritte weiter zu delegieren oder eigenmächtig über Wundtherapie zu entscheiden
Arzt/Ärztin besitzt Überwachungsverantwortung (Aufsicht & Kontrolle der delegierten Person)
Pflege(fach)kraft muss informell & materiell zur Durchführung qualifiziert und in der Lage sein, die ihr übertragene Aufgabe gewissenhaft auszuführen (Durchführungsverantwortung)
Übernahme von Tätigkeiten unterliegen der kritischen Bewertung der Pflege(fach)kraft, wenn die delegierte Aufgabe den Strafgesetzen zuwiderläuft (Remonstrationsrecht)
Krankenkassen, Versicherte & Arzt/Ärztin unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsprinzip – § 12 SGB V
Wundversorgung muss den allgemein anerkannten Erkenntnissen der Medizin entsprechen & medizinischen Fortschritt berücksichtigen – § 2 SGB V
Arzt/Ärztin orientiert sich an den „Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege“ (kurz: „HKP – Richtlinie“)
im Rahmen der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V) ist Wundversorgung Bestandteil verschiedener Behandlungs- oder Leistungskomplexe
Erstverordnung gilt für längstens 14 Tage und kann im Bedarfsfall verlängert werden
(rezeptierte) Verbandmittel = Medizinprodukte, dürfen nicht eigenmächtig ausgetauscht werden > bei Bedarf Rücksprache mit Arzt/Ärztin + erneute Unterschrift & Datumsangabe

lokale Einflussfaktoren:

o Infektionen, Fremdkörper, Wundbeläge, Nekrosen, Fibrin, Hämatome, Lokalisation (Gelenknähe = mangelnde Ruhigstellung / Analbereich = hohe Infektionsgefahr), Ödeme, Wundausmaß (Entstehung, Wundgröße & -tiefe), Beschaffenheit von Wundrand & -umgebung, Alter der Wunde, Temperaturschwankungen (Mitose bei 28°C), Wunde zu trocken, Druck, Hypergranulation, fehlende Wundruhe, Lokaltherapie (obsolete Wundbehandlung, Exsudat-Management), traumatischer & unsteriler Verbandswechsel

systemische Einflussfaktoren:

o Lebensalter, Medikamente (Zytostatika, Glukokortikoide), Allgemeinzustand (Immobilität), mangelnde Flüssigkeitszufuhr, Vitaminstatus (Vitamin C), Eiweiß, Zink, Schmerzen (führen zu Bewegungseinschränkungen), Ernährungszustand (Adipositas, Kachexie), Immunstatus, Grunderkrankungen (pAVK, Diabetes mellitus, Tumorerkrankungen etc.), psychosoziale Situation (fehlende oder geringe Compliance, Alkoholabusus, Drogenkonsum)

Kardinalsymptome:

Rötung (Rubor), Schwellung (Tumor), Erwärmung (Calor), Schmerz (Dolor), Bewegungseinschränkung (Functio laesa)

Begleitsymptome:

vermehrte Exsudatmenge, Störung des Wundheilungsprozesses, Geruchsentwicklung, Verfärbung der Wunde, Fieber, Blutungsneigung, Vermehrung der Wundbeläge (Fibrin, Biofilm)

—> Wundabstrich ist stets empfohlen

Reihenfolge der Verbandswechsel nach Kolonisationsgraden einhalten > Vermeidung von Keimverschleppung
erst nach Beseitigung der Infektion ist Wundheilung möglich

biologischer Prozess, welcher bei Verletzung automatisch in Gang gesetzt wird
Wundheilungsphasen laufen stets gleich ab (unabhängig von akut oder chronisch)
Organismus ist bestrebt Hautdefekte bzw. Wunden umgehend zu schließen, um Schutzfunktion der Haut wiederherzustellen
chronisch: aufgrund der Grunderkrankung ist Organismus nicht imstande Hautdefekte bzw. Wunden allein zu verschließen > Heilungsphasen deutlich langsamer als bei akuten Wunden (Wochen, Monate, Jahre)
chronisch: mehrere Heilungsphasen zeitgleich möglich
Wunde ist stets phasengerecht zu behandeln

Ausschwemmung von Bakterien und Zelltrümmern
Engstellung der geschädigten Gefäße durch körpereigene Substanzen (Vermeidung von weiterem Blutverlust)
Aktivierung des Gerinnungssystems
Bildung eines Fibrinnetzes
akute Wunden: Vorgang in der Regel nach ca. 3 Tagen abgeschlossen

Gefäß- bzw. Gewebeneubildung vom Wundgrund zur Kompensation von Substanzverlusten
typisches Wunderscheinungsbild durch Ansammlung von Kapillaren (Gewebe gut durchblutet, tiefrote Färbung, gekrönt, feucht glänzend)
Granulationsgewebe gleich dem Aussehen nach einer Himbeere
neu gebildete Kapillaren sehr empfindlich > besonders atraumatische Behandlung notwendig
Gewebe sollte mit geeigneten Wundauflagen geschützt und feucht gehalten werden

Wunde kontrahiert sich und wird zunehmend kleiner
Epithelzellen bilden sich vom Wundrand ausgehend
Bildung von faserreichem Narbengewebe durch Umwandlung des Granulationsgewebes
Wunde verschließt sich
Narbengewebe flacht im weiteren Verlauf etwas ab (weißliche Färbung)

Hämatom: bei längerer Nachblutung bildet sich ein Bluterguss im Wundbereich > Wundspalt vergrößert sich, Wundregion schwillt an und schmerzt – Wundheilung ist gestört

Wundinfektion: Keimbesiedelung im Wundgebiet, welche u.a. klassische Entzündungszeichen hervorruft

Wundrandnekrose: meist bei zerfetzten Wunden – größere Nekrosen werden durch Abtragung entfernt, da diese ein Nährboden für Bakterien bilden und somit Wundinfektionen begünstigen – Nekrektomie (Nekrose-Abtragung) begünstigt Wundheilung, d Granulationsgewebe schneller ausgebildet werden kann

Wunddehiszens: Auseinanderweichen von Wundrändern (“Aufplatzen“ der Wunde) von primär verschlossenen Wunden – durch Hämatome oder Wundinfektionen entsteht hohe Spannung zwischen den Wundrändern

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Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet:

Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie ein Qualitätsmanagement nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 durchzuführen

Expertenstandards nach § 113a anzuwenden

sowie bei Qualitätsprüfungen nach § 114 mitzuwirken

o jede Verletzung der Haut geht Verlust der natürlichen Schutzfunktion einher > Infektionsgefahr

o akute Wunden: durch äußere, direkte Einflüsse, welche innerhalb kurzer Zeit, ohne Therapie & Komplikationen abheilen

o chronische Wunden: keine Heilungstendenzen bei sach- & fachgerechter Therapie und unter Berücksichtigung der Grunderkrankung ab einem Zeitraum von 4 – 12 Wochen (häufigste Grunderkrankungen: chronisch-venöse Insuffizienz, pAVK, Diabetes mellitus)

o grundsätzlich gilt: ohne Therapie der Grunderkrankung – keine Abheilung der Wunden

o Diagnosestellung nur mithilfe ausführlicher Anamnese

Aspekt

Akute Wunden

Chronische Wunden

Entstehung

– Äußere Einflüsse: Mechanisch, thermisch, chemisch, iatrogen, Strahlen

– Äußere Einflüsse: Mechanisch, thermisch, chemisch, iatrogen, Strahlen

– Innere Einflüsse: Durchblutungsstörungen, insuffiziente Venenklappen, Diabetes mellitus, Dekubitus

– Innere Einflüsse: Durchblutungsstörungen, insuffiziente Venenklappen, Diabetes mellitus, Dekubitus

Dauer bis zur Wundheilung

10 – 14 Tage

Länger als 12 Wochen

Therapie

Je nach Wundbefund (Aussehen & Ursache der Wunde)

Kausale Therapie ergibt sich unter Berücksichtigung der Grunderkrankung

Art der Wundheilung

Primär (direktes Zusammenwachsen der Wundränder)

Sekundär (Wundränder klaffen auseinander, sind nicht glatt, Wunde füllt sich vom Wundgrund mit Granulationsgewebe)

Keimbesiedelung

Wenig/Keine (OP-Wunden)

Oft kritisch kolonisiert oder infiziert > Wundheilungsstörung

Narbenbildung

Keine/kaum auffällige Narben

Auffällig & gut sichtbare Narben

o mechanische Wunden: Platz-, Schnitt-, Quetsch-, Riss-, Stich-, Ablederungs-, Schürf-, Kratz-, Schuss-, Bisswunden & Pfählungsverletzungen

o thermische Wunden: entstehen durch Verbrennungen, Verbrühungen, Erfrierungen

o chemische Wunden: durch Einfluss von Chemikalien (Säuren & Laugen) > Verätzungen

o strahlenbedingte (aktinische) Wunden: Einwirkung von radioaktiven Substanzen oder UV-Strahlung

o iatrogene Wunden: durch operative, diagnostische & therapeutische Eingriffe, welche bewusst und unter sterilen Bedingungen durch einen Arzt hervorgerufen werden

Wundversorgung = ist Teil der medizinischen Behandlungspflege

Arzt/Ärztin ist im Rahmen der Heilkunde mit universaler Kompetenz ausgestattet

Arzt/Ärztin trägt Diagnose- & Anordnungsverantwortung, ihm/ihr obliegt zudem die Therapieentscheidung (und deren Delegation an Pflegefachkräfte > Delegationsbefugnis)

Pflege(fach)kraft ist nicht befugt die ihr delegierte Aufgabe ohne Zustimmung des Arztes an Dritte weiter zu delegieren oder eigenmächtig über Wundtherapie zu entscheiden

Arzt/Ärztin besitzt Überwachungsverantwortung (Aufsicht & Kontrolle der delegierten Person)

Pflege(fach)kraft muss informell & materiell zur Durchführung qualifiziert und in der Lage sein, die ihr übertragene Aufgabe gewissenhaft auszuführen (Durchführungsverantwortung)

Übernahme von Tätigkeiten unterliegen der kritischen Bewertung der Pflege(fach)kraft, wenn die delegierte Aufgabe den Strafgesetzen zuwiderläuft (Remonstrationsrecht)

Krankenkassen, Versicherte & Arzt/Ärztin unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsprinzip – § 12 SGB V

Wundversorgung muss den allgemein anerkannten Erkenntnissen der Medizin entsprechen & medizinischen Fortschritt berücksichtigen – § 2 SGB V

Arzt/Ärztin orientiert sich an den „Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege“ (kurz: „HKP – Richtlinie“)

im Rahmen der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V) ist Wundversorgung Bestandteil verschiedener Behandlungs- oder Leistungskomplexe

Erstverordnung gilt für längstens 14 Tage und kann im Bedarfsfall verlängert werden

(rezeptierte) Verbandmittel = Medizinprodukte, dürfen nicht eigenmächtig ausgetauscht werden > bei Bedarf Rücksprache mit Arzt/Ärztin + erneute Unterschrift & Datumsangabe

lokale Einflussfaktoren:

systemische Einflussfaktoren:

Kardinalsymptome:

Rötung (Rubor), Schwellung (Tumor), Erwärmung (Calor), Schmerz (Dolor), Bewegungseinschränkung (Functio laesa)

Begleitsymptome:

vermehrte Exsudatmenge, Störung des Wundheilungsprozesses, Geruchsentwicklung, Verfärbung der Wunde, Fieber, Blutungsneigung, Vermehrung der Wundbeläge (Fibrin, Biofilm)

—> Wundabstrich ist stets empfohlen

Reihenfolge der Verbandswechsel nach Kolonisationsgraden einhalten > Vermeidung von Keimverschleppung

erst nach Beseitigung der Infektion ist Wundheilung möglich

biologischer Prozess, welcher bei Verletzung automatisch in Gang gesetzt wird

Wundheilungsphasen laufen stets gleich ab (unabhängig von akut oder chronisch)

Organismus ist bestrebt Hautdefekte bzw. Wunden umgehend zu schließen, um Schutzfunktion der Haut wiederherzustellen

chronisch: aufgrund der Grunderkrankung ist Organismus nicht imstande Hautdefekte bzw. Wunden allein zu verschließen > Heilungsphasen deutlich langsamer als bei akuten Wunden (Wochen, Monate, Jahre)

chronisch: mehrere Heilungsphasen zeitgleich möglich

Wunde ist stets phasengerecht zu behandeln

Ausschwemmung von Bakterien und Zelltrümmern

Engstellung der geschädigten Gefäße durch körpereigene Substanzen (Vermeidung von weiterem Blutverlust)

Aktivierung des Gerinnungssystems

Bildung eines Fibrinnetzes

akute Wunden: Vorgang in der Regel nach ca. 3 Tagen abgeschlossen

Gefäß- bzw. Gewebeneubildung vom Wundgrund zur Kompensation von Substanzverlusten

typisches Wunderscheinungsbild durch Ansammlung von Kapillaren (Gewebe gut durchblutet, tiefrote Färbung, gekrönt, feucht glänzend)

Granulationsgewebe gleich dem Aussehen nach einer Himbeere

neu gebildete Kapillaren sehr empfindlich > besonders atraumatische Behandlung notwendig

Gewebe sollte mit geeigneten Wundauflagen geschützt und feucht gehalten werden

Wunde kontrahiert sich und wird zunehmend kleiner

Epithelzellen bilden sich vom Wundrand ausgehend

Bildung von faserreichem Narbengewebe durch Umwandlung des Granulationsgewebes

Wunde verschließt sich