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Kriterien 1-2 der Wunddokumentation

Wundmanager für Pflegedienstleitungen Wundbeurteilung und -dokumentation Kriterien 1-2 der Wunddokumentation

1. medizinische Wunddiagnose
2. Wundlokalisation
3. Wundgrößenbestimmung
4. Wundrand
5. Wundumgebung
6. Wundgrund
7. Wundgeruch?

8. Entzündung?
9. Schmerzen?

Für eine ganzheitliche Übersicht, wiederholen Sie die Lektion “Das wundspezifische Asessment”

• Grunderkrankungen

• bisherige Vorbehandlung und Diagnostik der Wunde

• Wunddauer und Rezidivanzahl (Wiederauftreten,
Rückfall)

• Schweregradeinteilung

Wundart:
• Dekubitus

• Ulcus cruris venosum

• Ulcus cruris arteriosum

• Ulcus cruris mixtum

• Diabetisches Fußulcus

Dekubitus

Ulcus cruris venosum

Ulcus cruris arteriosum

Diabetisches Fußulcus

keine Grunderkrankung, chronische Druckbelastung

Chronisch-vernöse Insuffizienz

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Diabetes mellitus, Angiopathie, Neuropathie

• Wundarten und Schweregradeinteilung der Wunde bzw. der Grunderkrankung (siehe “Das wundspezifische Assessment”):

– Dekubitus: European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

– Ulcus cruris venosum: Einteilung der chronisch venösen Insuffizienz nach Widmer, Widmer (mod. nach Marshall), CEAP-Schema (clinical condition, etiology, anatomic location, pathophysiology)

– Ulcus cruris arteriosum: Schweregrad der Symptome nach Fontaine, Rutherford, Tasc II-Klassifiation (TransAtlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease)

– Diabetisches Fußulcus: Wagner-Armstrong
• bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen

Grad I	besenreiseartige Venen, die sich halbrund um Knöchel schlingen, Knöchelödeme
Grad II	Hyperpigmentierungen (übermäßig starke Einlagerung von Melanin in die Haut), Haut fest, glänzend, evt. Atrophie blanche (weiße Herde), Unterschenkelödeme
Grad III	abgeheiltes Ulcus cruris venosum
Grad IV	florides Ulcus cruris venosum (vollständige Symptomausprägung)

Stadium I	Stenosen oder Verschlüsse ohne Beschwerden
Stadium II-a	Belastungsschmerzen ab einer Strecke von > 100m
Stadium II-b	Belastungsschmerzen ab einer Strecke von < 100m
Stadium III	Ruhe- und Nachtschmerzen
Stadium IV	zusätzliche Gewebeschädigungen, Entzündungen und Geschwüre als Zeichen, dass das Gewebe abstirbt

	Grad 0	Grad 1	Grad 2	Grad 3	Grad 4	Grad 5
Stadium A	keine offenen Läsionen	oberflächliche Läsion	tiefe Läsion bis Gelenkkapsel/-knochen	tiefe Läsion mit Knochenbeteiligung	Vorfuß oder Fersenbereich	gesamter Fuß
Stadium B	+ Infektion	+ Infektion	+ Infektion	+ Infektion	+ Infektion	+ Infektion
Stadium C	+ Ischämie	+ Ischämie	+ Ischämie	+ Ischämie	+ Ischämie	+ Ischämie
Stadium D	+ Infektion + Ischämie	+ Infektion + Ischämie	+ Infektion + Ischämie	+ Infektion + Ischämie	+ Infektion + Ischämie	+ Infektion + Ischämie

Stadium A
• Grad 0: Prä- oder Postulzerativer Fuß
• Grad 1: Oberflächliche Wunde
• Grad 2: Wunde bis zur Ebene von Sehnen oder Kapsel
• Grad 3: Wunde bis zur Ebene von Knochen und Gelenken
• Grad 4: Nekrose von Fußteilen
• Grad 5: Nekrose des gesamten Fußes

Stadium B – D
• wie vorn

• kann verbal mit Text beschrieben oder in einer Grafik markiert werden

• auf eine korrekte Fachsprache achten

Lage und Richtungsbezeichnungen:
• dorsal: rückenseits, am Rücken gelegen
• ventral: bauchseits, am Bauch gelegen
• kranial oder cranial: zum Schädel hin (beim Menschen oben)
• kaudal oder caudal: beim aufrecht stehenden Menschen unten
• vertical: jene Linie, die vom Scheitel zu der Sohle zieht
• postkranial oder postcranial: hinter dem Schädel (beim Menschen: unterhalb)

Die Bezeichnungen können kombiniert werden, z.B. kraniodorsal (kopf-rückenwärts).

Während bis zur Hand- bzw. Fußwurzel noch die gleichen Bezeichnungen wie am Rumpf gelten, verwendet man an der Hand bzw. am Fuß:
• dorsal: zum Hand- bzw. Fußrücken hin gelegen
• palmar: handflächenseitig
• volar: hohlhandseitig, identisch mit palmar
• plantar: fußsohlenseitig
• axial: zu einer gedachten Gliedmaßenachse hin gelegen
• fibular: zum Wadenbein hin (am Unterschenkel)
• tibial: zum Schienbein hin (am Unterschenkel)

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