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Kriterien 7-9 der Wunddokumentation

Wundmanager für Pflegedienstleitungen Wundbeurteilung und -dokumentation Kriterien 7-9 der Wunddokumentation

• Wundgeruch ist ein subjektiver Faktor, der sehr individuell bewertet wird und schwierig zu beschreiben ist

• Dokumentation des Wundgeruches mit vorhanden oder nicht vorhanden (ja/nein)

• Geruch kann Aufschluss über eine Keimbesiedlung geben

• Quantität: kein, wenig, mittel, viel

• Qualität: serös, eitrig

• Ursachen für Exsudat und Geruch herausfinden, danach
richtet sich die Wundauflage

• abgenommene Wundauflage kann Aufschluss über
Quantität und Qualität geben

• ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Komplikationen bei der Behandlung von Wunden

folgende Begrifflichkeiten möglich:

• Rubor (Rötung)
• Tumor (Schwellung)
• Calor (Überwärmung)
• Dolor (Schmerz)
• Functio laesa (eingeschränkte Funktion)

• Dokumentation mit ja oder nein (genaue Angabe der Entzündungszeichen nötig für Kausaltherapie der Wunde)

• Fotodokumentation als sinnvolles unterstützendes Hilfsmittel

• jede Wunde befindet sich am Anfang (Exsudationsphase) in der Entzündungsphase (erkennbar an der Wundumgebung, selten im Wundgrund)

• leichte Rötung und Schwellung

• wichtig der Verlauf: wird Rötung und Schwellung stärker oder nicht?

• bei Verstärkung der Rötung und Schwellung Beginn einer Infektion

• Dokumentation möglichst durch dieselbe Person (auf Fotos Rötung kaum erkennbar)

• Schmerz ist ein subjektiver Parameter, der einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität hat

• kann Hinweis auf eine sich entwickelnde Komplikation sein (z.B. Wundinfektion)

folgende Begrifflichkeiten möglich:

• VAS-Wert (häufige Verwendung der visuellen Analog-Skala)

• der Schmerzort
• Häufigkeit, Intensität
• Ursache

• Schmerzmittel

• ist eine wichtige unterstützende Ergänzung zur schriftlichen Dokumentation, kann letztere aber nicht ersetzen

• nicht verbindlich, von Kostenträgern mittlerweile gefordert

• digitale Bilder sind ein juristisch zugelassenes Beweismaterial, Bildmanipulationen durch Bildbearbeitungssoftware sind nachweisbar

• wichtig: Durchführung standardisiert von geschultem Personal

• schriftliche Einverständnis durch den Patienten

• Beachten der Aufbewahrungspflicht von 30 Jahren nach §199 BGB Absatz 2

• Maßstabaufkleber mit Patienteninitialen, Datum und Lokalisationsangabe (Bilder müssen dem Patienten eindeutig zuordenbar sein)

• Wunde und Wundumgebung nur gereinigt fotografieren, (angewärmte Wundspüllösung ca.28°C, fördert Zellneubildung, verringert Schmerzempfinden)

• Intimsphäre des Patienten wahren, ggf. Verdecken

• in tiefe Wunden als Tiefenmaßstab eine sterile Pinzette, etc. in die Wunde halten

• Standardhintergrund, z.B. OP-Tuch, Inkontinenzunterlage, etc.

• nur ein Bildformat (Querformat) verwenden

• die Ausrichtung der Wunde im Querformat soll einheitlich entweder bei 9 Uhr oder 12 Uhr in Richtung cranial sein

• die Wunde zweimal fotografieren: formatfüllend und Übersichtsaufnahme

• die Wunde immer möglichst mit demselben Hintergrund, aus derselben Perspektive fotografieren

• hilfreich ist es, die Voraufnahme vorher einzusehen

• extreme Weitwinkel- oder Telezoomeinstellungen meiden (unpraktikalbel)

• auf korrekte Datum- und Zeiteinstellung in der Kamera achten (wird mit dem Bild gespeichert)

• Dateigröße pro Bild unter 1MB halten (Speicher- bzw. Archivkosten)

Vorteil:
• kontaktarme Befundaufnahme der Wunde

• visualisierte Nachvollziehbarkeit des Wundheilungsverlaufes (auch für Patienten/Angehörige)

Durchführung eines vollständigen Wundassessments

nach jeder wundbezogenen Intervention:
– nach Entfernung von avitalem Gewebe
– bei Verschlechterungen oder

– in regelmäßigen individuell festgelegten Abständen innerhalb eines 1-2 wöchentlichen Zeitraums

• Dokumentation des Zustandes der Wunde und der umgebenden Haut sowie des Heilungsverlaufs bei jedem Verbandwechsel

• spätestens aller vier Wochen Überprüfung der Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen und gegebenenfalls Änderungen in Absprache mit allen an der Versorgung Beteiligten

• bei Bedarf Einbeziehung der pflegerischen Fachexpertin

1.Verständnis des Krankseins

2.wund- und therapiebedingte Einschränkungen

3.vorhandene wundbezogene Hilfsmittel

4.Selbstmanagementkompetenzen von Patient:innen/ Bewohner:innen und Angehörigen

5.krankheitsspezifische Maßnahmen

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