Kriterien 3-6 der Wunddokumentation

Achtung Prinzipiell ist der Satz aus der industriellen Messtechnik zu berücksichtigen: „Wer viel misst, misst Mist.“

Kriterien 3-6 der Wunddokumentation

• kann durch Form, Länge, Breite, Umfang, Tiefe, Volumen, Fläche und Unterminierung/Fistelung beschrieben werden

• verschiedene Vorgehensweisen:

– visuelle Einschätzung: subjektiv, sehr ungenau (unscharf)

– Messen mit Maßstab in cm:• Perpendicular Methode: Erfassung der größten Länge und Breite einer Wunde• Uhrmethode: Erfassung der größten Länge von 12-6 Uhr und Breite von 9-3 Uhr

– Volumenmessung in ml:• Auslitern der Wunde mit Flüssigkeit, sehr zeit- und kostenaufwendiges (experimentelles) Verfahren, bei verschieblichen Wundrändern ungenau, nicht alltagstauglich

– Tiefenbestimmung:• mittels sterilem Werkzeug Tiefenmessung in cm, im Regelfall ist eine Angabe der anatomischen Tiefe der Wunde (Epidermis, Dermis, Subcutis, Faszie, Knochen) einfacher zu erfassen und ausreichend genau

– Unterminierung/Fistelung:• Orientierung zur Beschreibung der Lage der jeweiligen Unterminierung/Fistel an der Uhrzeit

– Planimetrie/Tracing:• Abbildung der Wunde durch manuelles Abzeichnen der Wunde am Wundrand durch eine aufgelegte Folie

• die nichtkontaminierte Trägerfolie mit der Zeichnung kann in eine papiergebundene Dokumentation hinterlegt werden

• computergestützt kann per Digitizerpad die Fläche der Zeichnung auf der Folie gemessen werden, dies stellt die genaueste Flächendokumentation dar, ist aber material- und zeitaufwändig

• fotoplanimetrische Vermessung (Flächenmessung anhand eines Bildes mit abfotografiertem Maßstab) wird von einigen Wunddokumentationsprogrammen angeboten, weist aber je nach Winkel einen Paralaxefehler auf und ist somit ungenauer wie die direkte Planimetrie via Folie

• ein Messverfahren sollte daher standardisiert und nur von geschultem Personal durchgeführt werden, um eine konsistente Dokumentation der Wundgröße zu erhalten

• die Wundgrößenbestimmung soll im Verlauf einen Anhalt geben, ob die Wunde heilt/die Therapie erfolgreich ist oder eine Stagnation/Befundverschlechterung vorliegt

• da der menschliche Körper nicht statisch, sehr dehnbar und formverschieblich (z.B. Ödeme) ist, ist eine absolut genaue Messung in der Praxis nicht möglich

folgende Begrifflichkeiten möglich:

• unterminiert• mazeriert• nekrotisch• ödematös• gerötet, etc.

• nicht zu verwechseln mit der Wundumgebung

• gibt Aufschluss über evtl. Taschenbildung, Allergien, Infektionen, Mazerationen, Ödembildung, etc.

• Fotodokumentation als sinnvolles unterstützendes Hilfsmittel

Zustand:• vital (intakt, durchblutet)• livide (blassbläulich, fahl)• mazeriert (aufgeweicht, feucht)• hyperkeratös (Verdickung der Hornschicht)

Form:• flach• wulstig (eingerollt)• unterminiert (tiefe Taschen, Wundhöhlen, Fistelungen)

• versteht man die Haut, die den Wundrand umgibt

• grenzt ca. 6 cm an den Wundrand

• gibt Aufschluss über evtl. Allergien, Infektionen, Mazeratio-nen, Ödembildung, etc.

• Fotodokumentation als sinnvolles unterstützendes Hilfs-mittel

• trocken, rissig• feucht, mazeriert• atroph (Gewebeschwund)• livide

• Rötung• Schwellung• Blasenbildung• Juckreiz

• Granulationsgewebe• Fibringewebe• feuchtes oder trockenes avitales Gewebe (leblos, abgestorben)• Dermis• Fettgewebe• Muskel• Faszie (Bindegewebe)• Sehne• Knochen

• Kontamination: Vorhandensein von sich nicht vermehrenden Bakterien

• Kolonisation: sich vermehrende Bakterien ohne Reaktion des Wirtes

• kritische Kolonisation: Keime vermehren sich so stark, dass einzelne Erregerarten sich durchsetzen und die Wundheilung blockieren – Biofilm!

• Infektion: Ablagerungen und Vermehrungen von Keimen im Gewebe mit lokalen und systemischen Entzündungszeichen – verzögerte Wundheilung

Biofilm

• Biofilm ist eine Schleimmatrix

• wird von Bakterien gebildet

• sitzt fest auf der Wunde (nicht wegspülbar)

• nur durch mechanische Reinigung entfernbar

• verkrustet allmählich

• Bakterien werden dadurch isoliert (Schutz vor Antiseptika)

Granulationsgewebe

Granulationsgewebe:• rote Farbe

beurteilt werden:• Farbe

• Konsistenz (Festigkeit)

• Exsudatmenge• Beläge vorhanden

„schlechtes“ Granulationsgewebe:• Gewebe blass-rosa

• weich-schwammige Konsistenz

• starke Exsudation

• Beläge vorhanden

Fibrinbeläge

• Bestandteil des Blutes

• hochmolekulares, nicht wasserlösliches Protein

• lässt sich nicht abwischen

• Schutzfunktion vor Austrocknung, Wärmeverlust undmechanischen Reizen

Epithelisierung

• beginnt normalerweise am Wundrand

• wächst relativ schnell

• sieht rosa-weiß aus

• sehr dünn und empfindlich

• VORSICHT: keine mechanische Wundreinigung und keine klebenden Materialien

– Messen mit Maßstab in cm:
• Perpendicular Methode: Erfassung der größten Länge und Breite einer Wunde
• Uhrmethode: Erfassung der größten Länge von 12-6 Uhr und Breite von 9-3 Uhr

– Volumenmessung in ml:
• Auslitern der Wunde mit Flüssigkeit, sehr zeit- und kostenaufwendiges (experimentelles) Verfahren, bei verschieblichen Wundrändern ungenau, nicht alltagstauglich

– Tiefenbestimmung:
• mittels sterilem Werkzeug Tiefenmessung in cm, im Regelfall ist eine Angabe der anatomischen Tiefe der Wunde (Epidermis, Dermis, Subcutis, Faszie, Knochen) einfacher zu erfassen und ausreichend genau

– Unterminierung/Fistelung:
• Orientierung zur Beschreibung der Lage der jeweiligen Unterminierung/Fistel an der Uhrzeit

– Planimetrie/Tracing:
• Abbildung der Wunde durch manuelles Abzeichnen der Wunde am Wundrand durch eine aufgelegte Folie

• unterminiert
• mazeriert
• nekrotisch
• ödematös
• gerötet, etc.

Zustand:
• vital (intakt, durchblutet)
• livide (blassbläulich, fahl)
• mazeriert (aufgeweicht, feucht)
• hyperkeratös (Verdickung der Hornschicht)

Form:
• flach
• wulstig (eingerollt)
• unterminiert (tiefe Taschen, Wundhöhlen, Fistelungen)

• gibt Aufschluss über evtl. Allergien, Infektionen, Mazeratio-
nen, Ödembildung, etc.

• Fotodokumentation als sinnvolles unterstützendes Hilfs-
mittel

• trocken, rissig
• feucht, mazeriert
• atroph (Gewebeschwund)
• livide

• Rötung
• Schwellung
• Blasenbildung
• Juckreiz

• Granulationsgewebe
• Fibringewebe
• feuchtes oder trockenes avitales Gewebe (leblos, abgestorben)
• Dermis
• Fettgewebe
• Muskel
• Faszie (Bindegewebe)
• Sehne
• Knochen

Granulationsgewebe:
• rote Farbe

beurteilt werden:
• Farbe

• Exsudatmenge
• Beläge vorhanden

„schlechtes“ Granulationsgewebe:
• Gewebe blass-rosa

• Schutzfunktion vor Austrocknung, Wärmeverlust und
mechanischen Reizen